KEMENTERIAN KESEHATAN RI

DIREKTORAT JENDERAL PELAYANAN KESEHATAN

RUMAH SAKIT UMUM PUSAT SANGLAH DENPASAR
Jl. Diponegoro Denpasar Bali 80114
Telp (0361) 227911-15, 225482, 223869, Fax (0361)224206
Email : Info@sanglahhospitalbali.com Website : www.sanglahhospitalbali.com

PERATURAN DIREKTUR UTAMA

RUMAH SAKIT UMUM PUSAT SANGLAH DENPASAR
NOMOR: HK.02.04/ IV.D23/ /2018

TENTANG

PANDUAN SUPERVISI MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

DI RUMAH SAKIT UMUM PUSAT SANGLAH DENPASAR
----------------------------------------------------------------------------
DIREKTUR UTAMA RSUP SANGLAH DENPASAR

Menimbang: a. Bahwa RSUP Sanglah Denpasar selalu berupaya untuk

meningkatkan kualitas pelayanan sesuai dengan standar
pelayanan kesehatan dan harapan masyarakat.
b. Bahwa peningkatan kualitas pelayanan kesehatan di
RSUP Sanglah Denpasar merupakan upaya perbaikan
mutu melalui pendekatan komprehensif terhadap
pemenuhan indikator mutu rumah sakit.
c. Bahwa didalam upaya perbaikan mutu di rumah sakit
sangat diperlukan suatu kebijakan yang menjadi acuan
agar terwujud kelancaran, ketertiban, efektivitas dan
efisiensi pelayanan sehingga dapat berdaya guna bagi
tenaga kesehatan dan memberikan kepuasan bagi
masyarakat.
d. Bahwa sehubungan dengan pertimbangan pada huruf a,
b,dan c tersebut, dipandang perlu diberlakukan Kebijakan

1
 Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien di RSUP
Sanglah dengan Peraturan Direktur Utama.

Mengingat: 1. Undang-Undang RI Nomor 36 tahun 2009 tentang

Kesehatan (Lembaran Negara RI Tahun 2009 Nomor 144,
Tambahan Lembaran Negara RI Nomor 5063);
2. Undang-Undang RI Nomor 44 Tahun 2009 Nomor 153,
Tambahan Lembaran Negara RI Nomor 5072);
3. Peraturan Pemerintah Nomor 23 Tahun 2005 tentang
Pengelolaan Keuangan Badan Layanan Umum (Lembaran
Negara RI Nomor 4502); sebagaimana telah diubah dengan
Peraturan Pemerintah RI Nomor 74 Tahun 2012 tentang
Perubahan Atas Peraturan Pemerintah RI Nomor 23 Tahun
2005 tentang Pengelolaan Keuangan Badan Layanan
Umum (Lembaran Negara RI Tahun 2012 Nomor 171.
Tambahan Lembaran Negara RI Nomor 5340);
4. Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor
436/Menkes/SK/VI/1993 tentang Standar Pelayanan
Rumah Sakit dan Standar Pelayanan Medis, junto
Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
1333/Menkes/SK/XII/1999 tentang Standar Pelayanan
Rumah Sakit;
5. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor
1636/Menkes/Per/XII/2005 tentang Penetapan Kelas
Rumah Sakit Umum Pusat Sanglah Denpasar sebagai
Rumah Sakit Umum Pusat Kelas A;
6. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor
1676/Menkes/Per/XII/2005 tentang Organisasi dan Tata
Kerja Rumah Sakit Umum Pusat Sanglah Denpasar;
7. Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor
1012/Menkes/SKI/IX/2007 tentang Susunan dan Uraian
Jabatan serta Tata Hubungan Kerja Rumah Sakit Umum
Pusat Sanglah Denpasar;
8. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor
659/MENKES/PER/VIII/2009 tentang Rumah Sakit

2
 Indonesia Kelas Dunia
9 Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor
755/Menkes/Per/IV/2011 tentang Penyelenggaraan Komite
Medik di Rumah Sakit

Memperhatikan: Pernyataan Komitmen 7 Rumah Sakit dalam proyek

Akreditasi Internasional (Joint Commission International)
yang dibuat dan ditandatangani di Jakarta pada hari Jumat
tanggal 24 Juni tahun 2011 (24-06-2011)

MEMUTUSKAN

Menetapkan: PERATURAN DIREKTUR UTAMA TENTANG PANDUAN

SUPERVISI MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN DI RUMAH
SAKIT UMUM PUSAT SANGLAH DENPASAR

Pasal 1

(1) Panduan yang dimaksud dalam keputusan ini adalah Panduan supervisi
mutu dan keselamatan pasien di Rumah Sakit Umum Pusat Sanglah
Denpasar yang disusun oleh RSUP Sanglah Denpasar melalui Unit
Penjaminan Mutu RSUP Sanglah tahun 2018
(2) Panduan yang dimaksud meliputi definisi, ruang lingkup, tata laksana, dan
dokumentasi yang uraian lengkapnya dapat dilihat pada lampiran SK
Panduan supervisi mutu dan keselamatan pasien Rumah Sakit Umum Pusat
Sanglah Denpasar.

Pasal 2

Tujuan pemberlakuan panduan ini adalah tercapainya standar supervisi mutu

dan keselamatan pasien rumah sakit yang sesuai dengan standar nasional dan
internasional.
Pasal 3

3
Kepala Unit Penjaminan Mutu mensosialisasikan supervisi mutu dan
keselamatan pasien di RSUP Sanglah Denpasar

Pasal 4

Peraturan Direktur Utama ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan akan
dilakukan perbaikan sebagaimana mestinya apabila dikemudian hari terdapat
kekeliruan dalam penetapan ini.

DITETAPKAN DI : D E N P A S A R
PADA TANGGAL : 02 JANUARI 2018
DIREKTUR UTAMA,

dr. I Wayan Sudana, M.Kes

NIP.196504091995091001

Tembusan disampaikan kepada Yth:

1. Dewan Pengawas
2. Ka SPI
3. Para Direktur RSUP Sanglah Denpasar
4. Ketua Komite Medik
5. Ketua Komite Etik & Hukum
6. Ketua Komite PPI RSUP Sanglah Denpasar
7. Para Kepala Bidang/Bagian
8. Ketua SMF/Bagian
9. Ka UPM
10. Para Kepala Instalasi
11. Pertinggal

4
 LAMPIRAN
PERATURAN DIREKTUR UTAMA
RUMAH SAKIT UMUM PUSAT SANGLAH
DENPASAR
NOMOR : HK.01.01/ PDN.IV.C.11.D23/
/2018
TENTANG PANDUAN SUPERVISI MUTU
DAN KESELAMATAN PASIEN
RUMAH SAKIT UMUM PUSAT SANGLAH
DENPASAR

BAB I

DEFINISI

Beberapa definisi yang berkaitan dengan supervisi mutu dan keselamatan pasien
yang perlu dipahami adalah

1. Supervisi menurut Kamus Besar Bahasa Indonesia adalah pengawasan

utama, pengontrolan tertinggi
2. Supervisi adalah assesmen/penilaian yang dilakukan terhadap kinerja
/performance mutu yang telah ditetapkan terhadap standar kesehatan
yang berlaku di organisasi termasuk standar klinis maupun non-klinis
(Daly, 2008)
3. Pemantauan indikator mutu adalah kegiatan atau proses pengambilan
data dan analisa sederhana yang dilakukan oleh penanggung jawab data
untuk mengetahui progress pengumpulan data sesuai dengan yang
direncanakan dan sesuai dengan alat pantau / kertas kerja dari
indikatornya
4. Keselamatan pasien adalah suatu sistem yang membuat asuhan pasien
lebih aman meliputi assesmen risiko,identifikasi dan pengelolaan risiko
pasien, pelaporan dan analisis insiden, kemampuan belajar dari insiden
dan tindak lanjutnya serta implementasi solusi untuk meminimalkan
timbulnya risiko dan mencegah terjadinya cidera yag disebabkan oleh
kesalahan akibat melaksanakan suatu tindakan atau tidak mengambil
tindakan yang seharusnya diambil (PMK No 11 th 2017 tentang
Keselamatan Pasien)

5
5. Supervisi Direktur Utama dan Direksi dan UPM
merupakan supervisi yang dilakukan secara langsung oleh pemimpin
atau pengawas dalam hal ini adalah Direktur utama, Direksi, UPM, dan
SPI dengan mengamati, meneliti, memeriksa, memastikan progress
pengumpulan data sesuai dengan yang direncanakan, Pengawasan
secara langsung ini dilakukan dengan telusur lapangan dan ronde, rapat
supervisi serta pembinaan on site.
6. Supervisi Pimpinan Unit Kerja yaitu supervisi yang dilakukan oleh Ka
Instalasi/Bidang/bagian terhdap proses pengumpulan data, pelaporan,
perbaikan mutu berdasarkan capaian indikator mutu dan inidkator
prioritas unit kerja yang telah di rencanakan dan ditetapkan oleh
pimpinan Rumah Sakit

7. Mekanisme Pengawasan /supervisi

Mekanisme pengawasan program peningkatan mutu dan keselamatan
pasien digambarkan dalam bagan mekanisme pengawasan sebagai
berikut:

DEWAN PENGAWAS

SATUAN PEMERIKSAAN
DIREKTUR UTAMA
INTERNAL

DIREKTUR

PENANGGUNG JAWAB PROGRAM MUTU DI UNIT

INSTALASI/BIDANG/BAGIAN PENJAMINAN MUTU

KETUA PELAKSANA PROGRAM

MUTU

KELOMPOK KERJA PROGRAM

MUTU

8. Item supervisi
Hal-hal yang perlu diperhatikan dalam item supervisi mutu dan
keselamatan pasien adalah sebagai berikut
a) Jadwal Supervisi mutu dan keselamatan pasien
b) Cek list supervisi
c) Laporan supervisi
d) Tindak lanjut terhadap hasil supervisi melalui pertemuan/rapat

6
 BAB II

RUANG LINGKUP

Ruang lingkup yang berkaitan dengan supervisi mutu dan keselamatan pasien
adalah :

1. Supervisi di Tingkat Rumah Sakit

a. Direktur dan Jajaran Direksi

 Direktur Utama bersama Direksi melaksanakan supervisi pada

semua area di Rumah Sakit baik area klinis maupun non-klinis
 Direktur dan Direksi saat supervisi memberikan dukungan dan
sumber daya yang dibutuhkan di dalam progress pengumpulan
data
 Direktur Utama bersama Direksi melakukan pemantuan terhadap
progress pengumpulan data mutu , pelaporan melalui SIMRS,
serta memastikan kegiatan upaya perbaikan /PDSA sudah
dilakukan dan dipertahankan
 Memberikan arahan dan masukan terkait upaya perbaikan mutu
dari data hasil capaian indikator yang dijadikan proyek perbaikan

b. Unit Penjaminan Mutu dan Tim Keselamatan Pasien Rumah Sakit

 Merencanakan supervisi mutu dan keselamatan pasien di seluruh

rumah sakit
 Mendampingi Direktur Utama dan Direksi saat ronde ke setiap unit
kerja
 Melakukan koordinasi dengan unit terkait tentang pelaksanaan
supervisi mutu di seluruh Rumah Sakit
 Memastikan cek list supervisi yang dipakai adalah valid dan
reliable
 Melakukan desiminasi hasil supervisi mutu di RS ke seluruh
instalasi/bidang bagian untuk ditindaklanjuti

7
  Merekapitulasi pelaporan supervisi mutu seluruh RS dan
melaporkannya ke Direktur Utama
 Memastikan perbaikan program mutu yang telah dilakukan
dipertahankan

2. Supervisi di tingkat Unit Kerja

Ka Instalasi/Bidang/Bagian melakukan supervisi di areanya masing

masing meliputi:
 Ka instalasi/bidang/bagian bertanggung jawab mensupervisi
pemahaman staf di unit kerja terhadap program mutu dan
keselamatan pasien yang dijadikan prioritas di areanya
 Ka Instalasi/Bidang Bagian melakukan supervisi terhadap
kegiatan proses pengumpulan data, pelaporan dan upaya
perbaikan yang dilakukan di amsing masing areanya
 Memberikan feedback dan perbaikan terhadap pengumpulan data
mutu dan pelaporan di SIMRS
 Menyusun laporan supervisi

3. Laporan Supervisi Mutu

 Setiap kegiatan supervisi mutu yang dilakukan baik oleh UPM
untuk memastikan pengumpulan data, pelaporan dan analisis
yang dilakukan sesuai dengan kertas kerja dan profi indikator
 UPM melaporkan hasil supervsi mutu ke Direktur Utama dan
bila ada hal hal yang perlu dikoordinasikan ke manajemen
Rumah sakit untuk mendapatkan dukungan sumber daya baik
pendanaan atu hal lainnya

8
 BAB III

TATA LAKSANA

Adapun tata laksana proses kegiatan supervisi mutu yaitu :

1. Supervisi di Tingkat Rumah Sakit

 Unit Penjaminan Mutu menyusun rencana supervisi tingkat Rumah
Sakit dalam setahun meliputi jadwal dan cek list supervisi
 Unit Penjaminan Mutu melakukan koordinasi dengan unit terkait
tentang pelaksanaan supervisi mutu di seluruh Rumah Sakit
 Memastikan cek list supervisi yang dipakai adalah valid dan
reliable
 Direktur Utama bersama Direksi didampingi oleh Unit Penjaminan
Mutu melakukan pemantuan terhadap progress pengumpulan
data mutu , pelaporan melalui SIMRS, serta memastikan kegiatan
upaya perbaikan /PDSA sudah dilakukan

2. Supervisi di tingkat Unit Kerja

 Ka instalasi/bidang/bagian menyusun jadwal supervisi dan
instrument supervisi
 pemahaman staf di unit kerja terhadap program mutu dan
keselamatan pasien yang dijadikan prioritas di areanya
 Ka Instalasi/Bidang Bagian melakukan supervisi terhadap
kegiatan proses pengumpulan data, pelaporan dan upaya
perbaikan yang dilakukan di amsing masing areanya
 Memberikan feedback dan perbaikan terhadap pengumpulan data
mutu dan pelaporan di SIMRS yang dilakukan oleh penanggung
jawab data

3. Laporan dan Rapat Supervisi

 Unit Penjaminan Mutu menyusun laporan supervisi setiap bulan

yang ditujukan kepada Direktur Utama

9
 Unit Penjaminan Mutu melaksanakan rapat supervisi setiap tiga
bulan sekali untuk mendiskusikan hasil supervisi dan melakukan
upaya perbaikan dan tindak lanjut

10
 BAB IV

DOKUMENTASI

1. Cek List Supervisi Mutu tingkat Rumah Sakit

NO ITEM KEWAJIBAN INSTALASI TEMUAN TINDAK

LANJUT
1 Dokumen:
Pedoman PMKP RS, Pedoman Pelayanan,
dan Pedoman Pengorganisasian, Kamus
Indikator Prioritas Unit Kerja, Kebijakan PMKP,
Panduan dan SPO PMKP (Penentuan
Prioritas, Pemantauan Indikator Mutu, Analisis
Data, Validasi Data Indikator Mutu, Benchmark
Data, PDSA, Pelaporan Data Mutu, Publikasi
Data)
2 Program Mutu Unit Kerja yang lengkap
dengan profil indikator serta kertas kerja.

Sistematika Program:
Pendahuluan, Latar Belakang, Tujuan Umum
dan Khusus, Kegiatan Pokok dan Rincian
Kegiatan, Cara Melaksanakan Kegiatan,
Sasaran, Jadwal Pelaksanaan Kegiatan,
Evaluasi Pelaksanaan Kegiatan dan
Pelaporannya, Pencatatan, Pelaporan, dan
Evaluasi Kegiatan
3 Kesesuaian Data dan Progres Data Mutu
Hasil Pemantauan Indikator Mutu pada Kertas
Kerja dan SIMARS
4 Laporan di Unit Kerja terkait PMKP:
Laporan Bulanan (Laporan tapja yang
mencakup laporan data indikator mutu),
Laporan Triwulan, Laporan Evaluasi Tindak
Lanjut Hasil Pemantauan Indikator Mutu
(triwulan), Laporan Kajian Dampak Perbaikan
5 Sistematika Laporan

Sistematika Laporan Bulanan:

Latar Belakang, Tujuan (Umum dan Khusus),
Kegiatan, Hasil Kegiatan (Data dan Intepretasi
Data), Pembahasan, Kesimpulan

Sistematika Laporan Triwulan:

Latar Belakang, Tujuan Umum dan Khusus,
Kegiatan Pokok dan Rincian Kegiatan, Hasil
Kegiatan, Intepretasi dan Analisis Data,
Pembahasan, Rencana Tindak Lanjut,
Kesimpulan

11
 Sistematika Laporan Evaluasi Tindak Lanjut
Hasil Pemantauan Indikator Mutu:
Latar Belakang, Tujuan Umum dan Khusus,
Hasil Kegiatan, Evaluasi Tindak Lanjut (No,
Judul Indikator, Rekomendasi, Tindak Lanjut,
Evaluasi Tindak Lanjut), Kesimpulan

Sistematika Laporan Kajian Dampak

Perbaikan:
Latar Belakang, Tujuan Umum dan Khusus,
Tindak Lanjut Perbaikan (Plan, Do, Study, Act),
Dampak Perbaikan (Biaya, SDM, Obat, dll)
Kesimpulan
6 Intepretasi dan Analisis Data dalam Laporan
mencakup:
Analisis dari waktu ke waktu, membandingkan
dengan database eksternal, membandingkan
dengan standar, membandingkan dengan best
practice
7 Notulen Rapat (Undangan, Daftar Hadir,
Notulen Rapat)
1. Penentuan Prioritas Unit Kerja
2. Rapat Mutu Internal dan Hasil Supervisi
Kepala Unit Kerja setiap Triwulan
8 Publikasi Data Mutu

9 Bukti Supervisi Mutu Kepala Unit Kerja

Jadwal, Check Lyst, laporan Supervisi

10 Bukti pelatihan staf dan bukti edukasi

terkait PMKP

11 Struktur pengorganisasian mutu unit kerja:

PJ Mutu, Ketua Pelaksana Program Mutu,
Kelompok Kerja Program Mutu, PIC
Pengumpul Data)
12 Daftar Risiko Unit Kerja (Pajangan)
Area Risiko, Pernyataan Risiko, Sebab
Insiden/Kejadian, Evaluasi Risiko (Dampak,
Probabilitas, Risk Score, Pengendalian Risiko)

12
 2. Cek List Supervisi Unit Kerja

SUPERVISI MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

RUANG LINGKUP SUPERVISI TGL/JAM TEMUAN TINDAK

LANJUT
PROGRAM MUTU  Bukti rapat penetapan program mutu th
UNIT KERJA 2018 unit kerja
 Rencana program mutu th 2018 di unit
kerja
 Pelatihan mutu staf th 2018 di unit
kerja
 Rapat Mutu ,notulen rapat mutu dll
 Supervisi mutu oleh penanggung
jawab mutu


PENGUMPULAN  Kertas kerja program mutu unit kerja
DATA MUTU
 Kertas kerja indikator wajib pantau
 Pemantauan Clinical pathway
 Pemantauan insiden terkait K3RS

ANALISIS DATA  Grafik
 Analisis data

PELAPORAN  Laporan di SIMRS

 Laporan Triwulan
 Laporan Rekomendasi dan
Tindaklanjut
 PDSA
 Analisis Dampak
 Measurement Board /Papan Informasi
Mutu
MANAJEMEN  Daftar Resiko /Risk Register
RESIKO
 Evaluasi Resiko th 2017
 Pengelolaan Resiko
KESELAMATAN  Pengumpulan data indikator SKP
PASIEN (10 indikator )
 Data Keselamatan pasien KNC, KTD
dll
 Simulasi cuci tangan 5 langkah ,5
momen
 Pelaksanaan Time out di kamar
operasi dan di luar kamar operasi

13
 

PPI  Wawancara Tugas IPCLN
 Hand rub
 peralatan medis dan alat habis pakai
 pengelolaan sampah
 penyediaan makanan
 pengelolaan Linen
 sterilisasi alat
 pengelololaan benda tajam
 pembersihan area permukaan


14
 Daftar Pustaka

1. Daly, M., 2008, ‘Health Care Audit Criteria and Guidance’, diakses 2
Januari 2015, www.hse.ie

2. Health Care Quality Improvement Partnership (HQIP), 2009, ‘Criteria and

Indicators of Best Practice in Clinical Audit’, diaksess www.hqip.org.uk tgl
1 Januari 2015

3. Travaglia J., Debono, D. 2009, ‘Clinical audit: a comprehensive review of

the literature’, Centre for Clinical Governance Research in Health,
University of New South Wales.

DITETAPKAN DI : D E N P A S A R

PADA TANGGAL : 2015

DIREKTUR UTAMA,

Dr. Anak Ayu Sri Saraswati, M. Kes

NIP. 195603211982112001

15
16