CHECKLIST RONDE PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN RSU ESHMUN

HARI/TANGGAL :
TIM RONDE :

HASIL
NO ASPEK YANG DIMONITORING PENILAIAN KETERANGAN
YA TIDAK
ASPEK MUTU
1 Apakah individu di unit tersebut mengetahui apasaja indicator di
unitnya?
2 Bagaimana Keterlibatan anggota terhadap pengumpulan
indikator anda?
3 Apakah Supervisi pengumpulan data indicator terlaksana?
4 Apakah pengumpulan indicator dilakukan secara
berkesinambungan?
Jika Tidak, Apakah kendalanya?
5 Terkait Pelaporan Indikator.
Apakah unit terkait melakukan pelaporan tepat waktu?
Jika Tidak, apa kendalanya?
6 Bagaimana keperdulian unit terkait pencapaian hasil indikator
yang ada di unitnya?
ASPEK PELAPORAN IKP
7 Sejauah mana Budaya Keselamatan pasien dilaksanakan di Unit?
(Terkait pemahaman mengenai defenisi 5 kategori IKP,
seberapa pentingnya pelaporan IKP dan keaktifan dalam
budaya melapor)
8 Apakah unit pernah melaporkan insiden keselamatan pasien?
Jika Pernah, Insiden apa saja yang pernah dilaporkan ke
bagian PMKP/Sub KPRS? (Sebutkan salah satunya)
9 Pemahaman mengenai alur pelaporan IKP?
10 Apakah seluruh anggota unit mengetahui letak form pelaporan
insiden dan cara mengisinya?
ASPEK SASARAN KESELAMATAN PASIEN
11 Ketepatan Identifikasi Pasien
a. Ketepatan Warna Gelang
b. Ketepatan Letak Gelang
c. Ketepatan Isi identitas di gelang dengan pasien
d. Ketepatan Pelaksanaan Identifikaasi pasien
- Saat memberian Obat
- Saat pengambilan Sampel Darah
- Saat pemberian transfuse darah
- Saat melakukan tindakan Medis/Keperawatan
- Saat pemberian Diet
12 Peningkatan Komunikasi yang Efektif
a. Saat Hand over
b. Komunikasi TBaK
c. Komunikasi SBAR
13 Peningkatan Keamanan Obat yang Perlu Diwaspadai
a. List obat high alert
c. Cara pemberian obat yang perlu diwaspadai (LASA, High
alert, Konsentrat Tinggi)
d. Ketepatan penempelan stiker LASA, High alert dan
Konsentrat Tinggi
14 Kepastian Tepat Lokasi, Prosedur dan pasien Operasi
a. Site marking dilakukan oleh dokter operator
b. Site marking dilakukan ≤24 jam sebelum tindakan operasi di
ruang perawatan
c. Ditandai dengan tanda dengan tinta yang tidak
mudah luntur
15 Pengurangan risiko infeksi terkait pelayanan cuci tangan
a. Hand Hygiene dokter sebelum kontak dengan pasien
 b. Hand Hygiene dokter sebelum tindakan aseptik
c. Hand Hygiene dokter setelah kontak dengan pasien
d. Hand Hygiene dokter setelah kontak dengan cairan
tubuh pasien
e. Hand Hygiene dokter setelah kontak dengan
lingkungan sekitar pasien
f. Hand Hygiene perawat/bidan sebelum kontak dengan
pasien
g. Hand Hygiene perawat/bidan sebelum tindakan
aseptik
h. Hand Hygiene perawat/bidan setelah kontak dengan
pasien
i. Hand Hygiene perawat/bidan setelah kontak dengan
cairan tubuh pasien
j. Hand Hygiene perawat/bidan setelah kontak dengan
lingkungan sekitar pasien
16 Penguangan Risiko Pasien Jatuh
a. Stiker risiko jatuh terpasang pada gelang identitas
b. Assesment lanjutan risiko jatuh diisi/kaji secara
berkesinambungan
c. Adanya bukti edukasi terkait manfaat stiker risiko
jatuh
ASPEK MANAJEMEN RISIKO
17 Apakah ada kejadian atau kondisi beberapa hari belakangan ini
yang menyebabkan kegiatan pelayanan di unit membuat pasien
tidak nyaman?
18 Apakah ada kejadian “Nyaris Cedera” yang hampir mencederai
pasien?
19 Apakah ada kondisi yang berpotensi menyebabkan cedera
kepada pasien?
20 Apakah ada tindakan nyata atau spesifik yang unit rencanakan
atau susun untuk memanajemen risiko
ASPEK PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI
21 Kebersihan tangan
a Hindari menyentuh permukaan disekitar pasien agar tangan terhindar
kontaminasi pathogen dari dan ke permukaan .
b Bila tangan tampak kotor, mengandung bahan berprotein, cairan
tubuh, lakukan cuci tangan dengan sabun biasa/antimikroba dengan air
mengalir.
c Bila tangan tidak tampak kotor, atau setelah membuang kotoran,
dekontaminasi dengan alcohol handrub.
d Cuci tangan dilakukan sebelum mengenakan sarung tangan
e Cuci tangan dilakukan setelah melepaskan sarung tangan
f Handrub, handwash dan tissue beserta tanggal kadaluarsa tersedia di
unit.
22 Alat pelindung diri (apd) : sarung tangan, masker, mata
pelindung, pelindung wajah, gaun
a Pakai apd bila ada kemungkinan akan terkontaminasi darah, cairan
tubuh, sekresi, ekskresi dan bahan terkontaminasi, mucus membrane
dan kulit yang tidak utuh, kulit utuh yang potensial terkontaminasi .
b Pakai sarung tangan sesuai ukuran tangan dan jenis tindakan
c Pakai sarung tangan sekali pakai saat merawat pasien langsung
d Lepaskan sarung tangan segera setelah selesai, sebelum menyentuh
benda dan permukaan yang tidak terkontaminasi, sebelum beralih ke
pasien lain
e Jangan memakai sarung tangan 1 pasang untuk pasien yang berbeda.
f Gantilah sarung tangan bila tangan berpindah dari area tubuh
terkontaminasi ke area bersih.
g Cuci tangan segera setelah melepas sarung tangan.
h Pakailah apd untuk melindungi konjungtiva, mukus membran mata,
hidung, mulut selama melaksanakan prosedur dan aktivitas perawatan
pasien yang beresiko terjadi cipratan/semprotan dari darah, cairan
tubuh, sekresi, eksresi.
i Pilih apd sesuai tindakan yang akan dikerjakan.
j Masker bedah dapat dipakai secara umum untuk petugas rs untuk
mencegah transmisi melalui partikel besar dari droplet saat kontak erat
(< 3 meter) dari pasien saat batuk/bersin.
k APD tersedia disetiap unit.
23 Pengendalian lingkungan
a Dilakukan secara rutin untuk pembersihan, disinfeksi permukaan
lingkungan.
b Dilakukan secara rutin untuk pembersihan, disinfeksi tempat tidur dan
pinggirannya.
c Dilakukan secara rutin untuk pembersihan, disinfeksi peralatan
disamping tempat tidur.
d Dilakukan secara rutin untuk pembersihan, disinfeksi permukaan yang
sering tersentuh
e Ganti cairan pembersih, lap kain, kepala mop setelah dipakai
(terkontaminasi).
f Peralatan pembersihan harus dibersihkan, dikeringkan tiap kali setelah
pakai.
24 Pemrosesan peralatan pasien dan penatalaksanaan linen
a Penanganan linen yang terkena darah, cairan tubuh, sekresi, ekskresi
dilakukan dengan prosedur yang benar untuk mencegah kulit, mukus
membran terekspos dan terkontaminasi linen, sehingga mencegah
transfer mikroba ke pasien lain, petugas dan lingkungan
b Transport linen yang terkena darah, cairan tubuh, sekresi, ekskresi
dilakukan dengan prosedur yang benar untuk mencegah kulit, mukus
membran terekspos dan terkontaminasi linen, sehingga mencegah
transfer mikroba ke pasien lain, petugas dan lingkungan
c Proses pembersihan linen yang terkena darah, cairan tubuh, sekresi,
ekskresi dilakukan dengan prosedur yang benar untuk mencegah
kulit, mukus membran terekspos dan terkontaminasi linen, sehingga
mencegah transfer mikroba ke pasien lain, petugas dan lingkungan
(katagori i b)
(cuci dan keringkan linen sesuai sop. Dengan air panas.700c, minimal
25 menit. Bila dipakai suhu < 700c pilih zat kimia yang sesuai)
d Buang terlebih dahulu kotoran (misal;feses), ke toilet dan letakkan
linen dalam kantong linen.
e Hindari menyortir linen diruang perawat pasien. Jangan memanipulasi
( melakukan penanganan) linen terkontaminasi di ruang rawat untuk
hindari kontaminasi terhadap udara, permukaan dan orang.
f Pastikan kantong tidak bocor dan jangan lepas ikatan selama
transportasi. Kantong tidak perlu double.
g Petugas yang menangani linen harus menggunakan apd.
25 Kesehatan karyawan/perlindungan petugas kesehatan
a Berhati-hati dalam bekerja untuk mencegah trauma saat menangani
jarum, scalpel dan alat tajam lain yang dipakai setelah prosedur,
b Jangan recap jarum yang telah dipakai
c Jangan menekuk jarum yang telah dipakai
d Jangan mematahkan jarum yang telah dipakai
e Jangan melepas jarum dari spuit pada jarum yang telah dipakai
f Buang jarum, spuit, pisau scalpel, dan peralatan tajam habis pakai
kedalam wadah tahan tusukan sebelum dibuang ke incsenerator

26 Penempatan pasien
a Tempatkan pasien yang potensial mengkontaminasi lingkungan atau
yang tidak dapat diharapkan menjaga kebersihan atau kontrol
lingkungan kedalam ruang rawat yang terpisah.
b Bila ruang isolasi tidak memungkinkan, konsultasikan dengan petugas
ppi
c Cara penempatan sesuai jenis kewaspadaan terhadap transmisi infeksi.
a Pakai jarum yang steril dan sekali pakai, pada tiap suntikan untuk
mencegah kontaminasi melalui peralatan injeksi dan terapi.
b Bila memungkinkan, gunakan vial sekali pakai, walaupun multidose.
(mencegah kontaminasi mikroba yang menyebar saat obat dipakai
untuk pasien lain)
27 Praktek untuk lumbal punksi
a Pemakaian masker pada insersi cateter atau injeksi suatu obat kedalam
area spinal/epidural melalui prosedur lumbal punksi misal saat
melakukan anastesi spinal dan epidural, myelogram, untuk mencegah
transmisi droplet flora orofaring.