Puji syukur kehadirat Allah Subhanahuwata’ala yang telah memberikan rahmat

dan karunia-Nya pada penulis sehingga dapat menyelesaikan laporan Kegiatan dengan
judul Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP) dalam SNARS Edisi 1.1 ini
tepat pada waktunya. Shalawat serta salam semoga tercurahkan kepada Nabi
Muhammad Salallahu’alaihi wasalam, sahabat, keluarga serta para pengikutnya hingga
akhir zaman.
Laporan workshop ini dibuat dengan tujuan memenuhi laporan kegiatan yang di
Tugaskan oleh RSU Az-Zahra Kalirejo untuk memperdalam pemahaman tentang PMKP
itu sendiri serta untuk menjadi pacuan membentuk Tim PMKP di RSU Az-Zahra.
Penulis menyadari ketidaksempurnaan laporan kegiatan ini. Untuk itu penulis
sangat mengharapkan saran dan kritik untuk memperbaiki penyusuan laporan
selanjutnya.
Terimakasih penulis ucapkan kepada Direktur serta Owner RSU Az-Zahra yang
telah memberikan saya kesempatan untuk mengikuti kegiatan Workshop tersebut .
Terimakasih juga pada semua pihak yang telah membantu dalam mempersiapkan
keberangkatan saya untuk workshop ini.
Semoga laporan kasus ini dapat bermnfaat bagi penulis khususnya dan bagi RSU
Az-Zahra Kalirejo Lampung Tengah.

Jakarta, Desember 2019

Penulis
 LAPORAN KEGIATAN
WORKSHOP PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN (PMKP)
DALAM SNARS EDISI 1.1

RSU AZ-ZAHRA KALIREJO LAMPUNG TENGAH

TAHUN 2019
 BAB I
PENDAHULUAN

A. LATAR BELAKANG

Tata kelola Rumah Sakit yang baik adalah penerapan fungsi-fungsi

managemen Rumah Sakit yang berdasarkan prinsip-prinsip transparansi,
akuntabilitas, independensi dan responsibilitas, kesetaraan dan kewajaran. Tata
kelola klinis yang baik adalah penerapan fungsi managemen klinis yang meliputi
kepemimpinan klinik, auit klinik, data klinik, risiko klinis berbsis bukti,
peningkatan kinerja, pengelolaan keluhan, mekanisme monitor hasil pelayanan,
pengenbangan profesional dan akreditasi Rumah Sakit.
Dalam upaya peningkatan mutu pelayanan, Rumah Sakit wajib dilakukan
akreditasi secara berkala minimal 3 (tiga) tahun sekali. Dalam PERMENKES RI
No. 34 Tahun 2017 tentang Akreditasi berbunyi akreditasi Rumah Sakit yang
selanjutnya disebut akreditasi adalah pengakuan terhadap mutu pelayanan Rumah
Sakit, setelah dilakukan penilaian bahwa Rumah Sakit telah memenuhi Standar
Akreditasi.
PMKP (Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien) adalah keseluruhan
upaya dan kegiatan yang komprehensif dan integratif yang menyangku input,
proses dan output secara objektif, sisematik dan berlanjut memantau dan menilai
mutu dan kewajaran pelayanan terhadap pasien, dan memecahkan masalah-
masalah yang terungkapkan sehingga pelayanan yang diberikan berdaya guna dan
berhasil guna. Program peningkatan mutu adalah rencana kegiatan yang akan
dilaksanakan yang disusun secara rinci yang dipergunakan untuk mencapai tujuan
rumah sakit dalam meningkatkan mutu layanannya. Tujuan peningkatan mutu
secara keseluruhan dengan terus menerus mengurangi risiko terhadap pasien dan
staf baik dalam proses klinis maupun lingkungan fisik.
 BAB II
PELAKSANAAN KEGIATAN

A. WAKTU DAN TEMPAT

a. Waktu
Kegiatan Workshop PMKP (Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien)
dilaksanakan dalam 2 (dua) hari pada tanggal 3-4 Desember 2019.
b. Tempat
Adapun pelaksanaan Workshop PMKP (Peningkatan Mutu dan Keselamatan
Pasien) di Puri Agung Lantai 2 Hotel Grand Sahid Jaya Jakarta Pusat.

B. HASIL WORKSHOP

a) Narasumber : DR. dr. Sutoto, M.Kes

a. Pemanfaatan teknologi informasi komunikasi dalam SNARS edisi 1.1
 Rumah Sakit harus membangun budaya belajar (learning culture),
melihat RS Indonesia kesulitan SNARS membentuk Sistem
Managemen Dokumen Akreditasi (SISMADAK), SIRSAK dan
ReDOWSKo karna tanpa dukungan teknologi informasi RS akan
ketinggalan.
 Asuhan pasien 4.0 adalah asuhan pasien yang terkini, modern dan
distandarkan dalam SNARS edisi 1 yang berbasis Patient Centred
Care dan asuhan pasien terintegrasi, dilaksanakan oleh PPA
(profesional pemberi asuhan) sebagai tim berkolaborasi
interprofessional dengan kompetensi untuk kolaborasi, asuhan
pasiennya didokumentasi dalam CPPT melalui IT dalam
SIRSAK.
 Fungsi SISMADAK yaitu untuk menyimpan dokumen regulasi,
dokumentasi bukti, managemen mutu yang terseda 78 indikator
mutu RS seperti indikator mutu klinik , mutu managemen dan
sasaran keelamatan pasien, laporan I.K.P, bahan edukasi dan
 simulasi, penimpanan sumber info obat, penyimpanan STR dan
SIP, SPK RKK.
 RME merupakan rekaman/catatan elektronik informasi terkait
kesehatan (health-related information) seseorang yang mengikut
standar interoperabilitas nasional dan dapat dibuat, dikumpulkan,
dikelola, digunakan dan dirujuk oleh dokter atau tenaga
kesehatan yang berhak pada lebih dari satu organisasi pelayanan
kesehatan.
b. Managemen Risiko dalam SNARS edisi 1.1
 Resiko adalah potensi kehilangan sesuatu yang bernilai atau
interaksi yang disengaja dengan ketidakpastian dan persepsi
risiko adalah penilaian yang subjektif.
 Pedekatan terhadap managemen resiko adalah sebagai proses
belajar dimana managemen resiko harus terintegrasi , integrasi
antara resiko yang bisa terkait dengan hukum, complain pasien ,
safety, finansial, lingkungan, organisasi.
 Tujuan PMKP adalah meningkatkan mutu secara keseluruhan
dengan terus menerus mengurangi risiko terhadap pasien dan staf
baik dalam proses klinis maupun lingkungan fisik.
 Topik area PMKP pengelolaan kegiatan peningkatan mutu dan
keselamatan pasien, memilih indikator mengumpulkan data untuk
monitoring mutu ,validasi dan analisis data mencapai dan
mempertahankan managemen risiko
 PMKP 12 Program managemen resiko berkelanjutan digunakan
untuk melakukan identifikasi dan mengurangi cedera dan
mengurangi risiko lain terhadap keselamatan pasien dan staf.
 Komponen managemen resiko dalam SNARS ed 1.1 yaitu
identitas risiko, prioritas risiko, pelaporan risiko, managemen
risiko, investigasi kejadian yang tidak diharapkan (KTD) dan
managemen terkait tuntutan (klaim).
  Daftar proses berisiko yaitu managemen pengobatan, risiko jatuh,
pengendalian infeksi, gizi , resiko peralatan dan risiko sebagai
akbat kondisi yang sudah lama berlangsung.
c. Sasaran keselamatan pasien
 SKP 1 Rumah sakit menetapkan regulasi untuk menjamin
ketepatan (akurasi) identifikasi pasien
 SKP 2 Rumah Sakit menetapkan regulasi untuk melaksanakan
proses meningkatkn efektivitas komunikasi verbal dan atau
komunikasi melalui telpon antar profesional pemberi asuhan
(PPA).
 SKP 2.1 Rumah Sakit menetapkan regulasi untuk proses
pelaporan hasil pemeriksaan diagnostik kritis.
 SKP 2.2 Rumah Sakit menetapkan dan melaksanakan proses
komunikasi “serah terima” ( hand over). Metoda serah terima
asuhan pasien secara tertulis, verbal, direkam , disamping pasien.
 Standar SKP 3 Rumah Sakit menetapkan regulasi untuk
melaksanakan proses meningkatkan keamanan terhadap obat-obat
yang perlu diwaspadai.
 SKP 3.1 Rumah sakit menetapkan regulasi untuk melaksanakan
proses mengelola penggunaan elektrolit konsentrat dan elektrolit
dengan konsentrasi tertentu.
 SKP 4 Rumah sakit menetapkan regulasi untuk melaksanakan
proses memastikan tepat lokasi, tepat prosedur dan tepat pasien
yang menjalani tindakan dan prosedur.
 SKP 4.1 rumah sakit melaksanakan prosedur bedah yang aman
dengan menggunakan “surgical safety check list” serta
memastikan terlaksananya proses time-out di kamar operasi
sebelum operasi dimulai, untuk memastikan tepat-lokasi, tepat-
prosedur, tepat-pasien yang menjalani tindakan dan prosedur.
  SKP 5 Rumah sakit menetapkan regulasi untuk menggunakan
dan melaksanakan “evidence-based hand hygiene guidelines”
untuk menurunkan risiko infeksi terkait layanan kesehatan.
 SKP 6 rumah sakit menetapkan regulasi untuk melaksanakan
proses mengurangi risiko pasien jatuh.

d. Peran penilaian kinerja staf klinis dalam peningkatan mutu pelayanan.

 Penilaian kinerja staf klinis , disarankan berbasis teknologi
informasi mulai dari pengumpulan, pelaporn, analisis, validasi,
serta publikasi data.
 PMKP 2.1 Rumah sakit menyediakan teknologi dan dukungan
lainnya untuk mendukung sistem managemen data pengukuran
mutu terintegrasi sesuai dengan perkembangan teknologi
informasi.
 KKS 11 Rumah sakit melaksanakan proses yang seragam untuk
melaksanakan evaluasi mutu dan keselamatan asuhan pasien yang
diberikan oleh setiap anggota staf medis dngan cara melakukan
monitoring ddan evaluasi kinerja staf medis berkelanjutan adalah
proses dengan kegiatan terus menerus mengumpulkan da
menganalisis data serta informasi tentang sikap, perkembangan
profesional, hasil dari layanan klinisanggota staf medis.
 Penilaian monitoring dan evaluasi praktik profesional
berkelanjutan meliputi 3 area yaitu perilaku, pengembangan
profesional dan kinerja klinis

b) Narasumber : dr. Nico A Lumenta, K.nefro,MM, Mhkes

a. Panduan Praktik Klinis Dan Integrated Clinical Pathway
 Asuhan pasien 4.0 : pasien centred care dan asuhan pasien
terintegrasi adalah asuhan pasien, yang modern, terkini di rumah
sakit dan distandarkan dalam SNARS edisi 1 dan 1.1
  Berbasis pelayanan berfokus pasien / PCC ddan asuhan pasien
terintegrasi
 Dilaksanakan oleh PPA sebagai tim, yang berkolaborasi
interprofessonal dengan kompensasi untuk berkolaborasi
 Dilaksanakan dengan DNA of cae : Safety, quality, culture
 Asuhan pasien didokumentasikan terintegrasi melalui IT dalam
SIRSAK dan SISMADAK
 DPJP sebagai clinical leader
 PPA sebagai TIM Interdisiplin dengan kolaborasi
interprofesional
 Panduan praktik klinis dan alur klinis, clinical pathway adalah
suatu konsep perencanaan pelayanan terpadu/terintegrasi yang
merangkum setiap langkah yang diberikan pada pasien, yang
berdasarkan standar pelayanan medis, standar pelayanan
keperawatan & standar pelayanan PPA lainnya yang berbasis
bukti dengan hasil terukur, pada jangka waktu tertentu selama
pasien dirawat di RS.
b. Keselamatan pasien rumah sakit dan sistem pelaporan
 Kerangka kerja komperhensif keselamatan pasien rumah sakit
Upaya kusus (baru) kselamatan pasien
 7 langkah menuju keselamatan pasien RS : bangun kesadaran
akan nilai keselamatan pasien, pimpin dan dukung staf anda,
integrasikan aktivitas risiko, kembangkan sistem pelaporan,
libatkan dan berkomunikasi dengan pasien, belajar dn berbagi
pengalaman tentang KP, cegah cedera melalui implementasi
sistem KP.
 7 standar keselamatan pasien RS dan akreditasi : hak pasien,
mendidik pasien dan keluarga, keselamatan pasien dan asuhan
berkesinambungan, penggunaan metoda peningkatan kinerja,
untuk melakukan evaluasi dan meningkatkan KP, peraan
 kepemimpinanan dalam meningkatkan KP, mendidik staf tentang
KP, komunikasi merupakan kunci bagi staf untuk mencapai KP.
 6 sasaran keselamatan pasien Rumah Sakit : mengidentifikasi
pasien dengan benar, meningkatkan komuniaksi yang efektif,
meningkatkan keamanan obat-obatan yang harus diwaspadai,
memastikan lokasi pembedahan yang benar, prosedur yang benar,
pembedahan pada pasien yang benar, mengurangi infeksi terkait
pelayanan kesehatan, mengurngi risiko cedera akibat jatuh.
 Sistem pelaporan insiden keselamatan pasien di RS
 Laporan Insiden RS (Internal) Pelaporan secara tertulis setiap
kejadian nyaris cedera (KNC) atau kejadian tidak diharapkan
(KTD) atau kejadian tidak cedera (KTC) atau kondisi potensial
cedera (KPC) yang menimpa pasien.
 Laporan Insiden keselamatan pasien ke KNKP (Eksternal)
Pelaporan secara anonim dan elektronik ke KKPRS setiap
Kejadian Tidak diharapkan (KTD) atau Kejadian Tidak Cedera
(KTC) atau sentinel event yang terjadi pada PASIEN dan telah
dilakukan analisa penyebab, rekomendasi dan solusinya.
c. Budaya Keselamatan Passien dan Pengukurannya
 Asuhan pasien “DNA of Care” PPA perlu memliki ini, safety ,
quality and culture.

c) Narasumber : DR. Diyurman Gea, S.Kom., MM

“SISMADAK (Sistem Managemen Dokumen) Dalam Standar SNARS”
 Penataan dokumen secara tradisional Vs SISMADAK
Pencarian lebih mudah , biaya murah, hitorical, dapat diakses melalui
intranet/internet, mengurangi penyebaran virus, terintegrasi,
pengumpulan dokumen antar pokja menjadi mudah.

 SISMADAK : dokumen (tersimpan di server RS), Indikator mutu,

Profil RS, Laporan IKP (Insiden Keselamatan Pasien)
  SIRSAK (sistem informasi RS) : data Pasien, Data PPA(Profesional
pemberi asuhan), rekam medis (asesmen awal + ulang), asuhan
terintegrasi (medis, keperawatan, gizi, farmasi), Inventori obat dan
alat penunjang.

d) Narasumber : dr. Luwiharsih, MSc

a. Peningkatan Mutu Dan Keselamatan Pasien
 Pengelolaan kegiatan PMKP
 Standar PMKP 1 Rumah Sakit mempunyai komite/tim atau
bentuk oraganisasi lainnya yang kompeten untuk mengelola
kegiatan PMKP sesuai dengan peraturan perundang-undangan.
 Komite / tim PMKP perlu menyusun , Pedoman Kerja : suatu
standar/ pedoman tertulis yang dipergunakan untuk mendorong
dan menggerakkan komite/tim PMKP untuk mencapai tujuan
PMKP di RS. Program Kerja : susunan daftar kegiatan
peningkatan mutu dan keselamatan pasien yang dirancang untuk
dilaksanakan dalam satu periode (3tahun) kepengurusan
komite/tim PMKP
 Standar PMKP 2 Rumah Sakit mempunyai referensi terkini
tentang peningkatan mutu keselamatan pasien berdasarkan ilmu
pengetahuan dan informasi terkini dan perkembangan konsep
peningkatan mutu dan keselamatan pasien.
 Standar PMKP 2.1 Rumah Sakit menyediakan teknologi dan
dukungan lainnya untuk mendukung sistem managemen data
pengukuran mutu terintegrasi sesuai dengan perkembangan
teknologi informasi.
 Standar PMKP 3 Rumah Sakit mempunyai program pelatihan
peningkatan mutu dan keselamatan pasien untuk pimpinan rumah
sakit dan semua staf yang terlibat dalam pengumpulan, analisis
dan validasi data mutu.
 Standar PMKP 4 komite/tim PMKP atau bentuk organisasi lain
terlibat proses pemilihan pengukuran mutu pelayanan klinis
prioritas yang akan dievaluasi dan melakukan koordinasi dan
integrasi kegiatan pengukuran diseluruh unit di rumah sakit.
 Standar PMKP 5 Rumah Sakit memilih dan menetapkan
pengukuran mutu pelayanan klinis prioritas yang akan dievaluasi
dan ditetapkan indikator-indikator.
 Standar PMKP 5.1 Dilakukan evaluasi proses pelaksanaan
standar pelayanan kedokteran di rumah sakit untuk menunjang
pengukuran mutu pelayanan klinis prioritas.
 Standar PMKP 6 Setiap unit kerja di rumah sakit memilih dan
menetapkan indikator mutu yang dipergunakan untuk mengukur
mutu unit kerja.
 Standar PMKP 7 pengumpulan data merupakan salah satu
kegiatan program peningkatan mutu dan keselamatan pasien
untuk mendukung asuhan pasien dan managemen rumah sakit
lebih baik. Ini yang dimaksudkan dalam 12 indikator mutu
nasional oleh kemenkes.
 Standar PMKP 7.1 analsis data merupakan salah satu kegiatan
program peningkatan mutu dan keselamatan pasien untuk
mendukung asuhan pasien dan managemen rumah sakit.
 Standar PMKP 7.2 program PMKP prioritas di rumah sakit telah
dianalisis dan mempunyai dampak terhadap peningkatan mutu
dan efisiensi biaya pertahun.
 Standar PMKP 8 Rumah sakit mempunyai regulasi validasi data
indikator area klinik yang baru atau mengalami perubahan dan
data yang akan dipublikasikan. Regulasi ini diterapkan dengan
menggunakan proses internal validasi data.
 Standar PMKP 9 Rumah sakit menetapkan sistem pelaporan
insiden keselamatan pasien baik internal maupun eksternal.
  Standar PMKP 9.1 Rumah sakit telah menetapkan jenis kejadian
sentinel melaporkan dan melakukan analisis akar masalah (root
cause analysis).
 Standar PMKP 9.2 Rumah sakit menetapkan regulasi untuk
melakukan analisis data KTD dan mengambil langkah
tindaklanjut.
 Standar PMKP 9.3 Rumah sakit menetapkan regulasi untuk
analisis kejadian nyaris cedera (KNC) dan kejadian tidak cedera
(KTC).
 Standar PMKP 10 ada pengukuran dan evaluasi budaya
keselamatan pasien dan evaluasi kepuasan pasien dan keluarga
(ada kuesionernya)
 Standar PMKP 11 peningkatan mutu dan keselamatan pasien
dicapai dan dipertahankan.
 Standar PMKP 12 program managemen risiko berkelanjutan
digunakan untuk melakukan identifikasi dan mengurangi cidera
dan mengurangi resiko lain terhadap keselamatan pasien dan staf.
b. Program Peningkatan Mutu Pelayanan Klinis Prioritas
 Syang bertanggung jawab memilih dan menetapkan prioritas
pengukuran dan perbaikan diseluruh rumah sakit adalah tanggung
jawab direktur utama RS (TKRS 4)
 Yang dimaksud dengan pelayanan klini prioritas adalah
pelayanan spesialistik dan pelayanan sub spesialistik
 Standar TKRS 5 direktur rumah sakit memprioritaskan proses di
RS yang akan diukur, program PMKP yang akan diterapkan, dan
bagaimana mngukur keberhasilan dalam upaya di seluruh rumah
sakit ini.
c. Pemilihan dan Pengumpulan Data
 7 dimensi mutu pelayanan kesehatan : aman, berorientasi pada
pasien, efektif, tepat waktu, efisien, kesetaraan/adil
 Three types of measures : Pengukuran hasil (outcome measure),
pengukuran proses (proses measure), pengukuran penyeimbangan
(balancing measure).
 Pemilihan indikator kinik : prioritas tinggi, sederhana, mulai
dengan sedikit indikator, data tersedia, ditingkatkan secara
bertahap, dampak terhadap pengguna dan pelayanan, mengukur
berbagai dimensi mutu.
d. Analisa dan Validasi Indikator Mutu
 Analisa data adalah upaya atau cara untuk mengolah data menjadi
informasi sehingga karakteristik data tersebut bisa dipahami dan
bermanfaat untuk solusi permasalahan, terutama masalah yang
berkaitan dengan pengukuran mutu.
 Analisa menggunakan grafik sangat membantu memperlihatkan
perubahan apakah menuju perbaikan sesuai yang diharapkan.
Gunakan alat statistik seperti run charts, histograms, pareto
charts.
 PDSA menggunakan empat tahap pendekatan. 1) Plan adalah
mengidentifikasi tahap perubahan untuk perbaikan, 2) Do adalah
tahap menguji perubahan yang telah dilakukan, 3) Study adalah
tahap meneliti keberhasilan perubahan; 4) Act adalah tahap
mengidentifikasi adaptasi dan menginformasikan siklus baru.
 Validasa data tujuan nya monitoring akurasi data yang
dikumpulkan, verifikasi bahwa pengambilan data adalah
konsisten dan reproducible, verifikasi ekspektasi tentang volume
data yang dikumpulkan.
e) Narasumber : dr. Bambang Tutuko Sp.An KIC
a. Analisis laporan insiden / Root Cause Analysis (RCA)
 Analisis dan rencana tindakan selesai dalam waktu 45 hari setelah
kejadian. Tujuan AAM (analisis akar masalah) adalah agar rumah
sakit dapat mengerti dengan baik dan komperhensif asal kejadian.
Apabila AAM menunjuka perbaikan sistem atau tindakan lain
dapat mengurangi risiko seperti itu terjadi lagi, rumah sakit
merancang ulang proses dan mengambil tindakan yang perlu
dilakukan. Kejadian sentinel indikator terkait dengn pelanggaran
hukum (lihat TKRS 1.1)
 Analisis akar penyebab adalah suatu proses identifikasi faktor
dasar atau faktor penyebab yg mendasari suatu variasi dalam
unjuk kerja/hasil, termasuk kekerapan atau kemungkinan
terjadinya suatu kejadian sentinel.
 Kejadian sentinel adalah suatu peristiwa yg tidak terduga yg
menyangkut kematian, atau cedera fisik atau cedera psikologis yg
serius, atau risiko dari padanya.
 7 kelompok langkah JCI Edisi 4 yaitu insiasi dan rumuskan
masalah, tetapkan peristiwa sentinel, tetapkan critical event/cmp,
tetapkan akar masalah, tetapkan upaya penanggulangan risiko, uji
coba upaya penanggulangan risiko, uji coba upaya implementasi
upaya penanggulangan risiko.
b. Failure Mode And Effect Analysis
 FMEA adalah metode perbaikan proses kinerja dengan
mengindentifikasi dan mencegah potensi kegagalan sebelum
terjadi. Proses proaktif, dimana kesalahan dicegah & diprediksi
sebelum terjadi.
 Delapan langkah FMEA (analisis modus kegagalan &
dampaknya (JCI)
 Tetapkan topik FMEA dan bentuk tim
 Gambarkan alur proses
 Identifikasi modus kegagalan & dampaknya
 Identifikasi prioritas modus kegagalan
 Identifikasi akar penyebab modus kegagalan
 Disain ulang proses
 Analisis dan test proses baru
 Implementasi dan monitor proses baru
C. BIAYA SELAMA KEGIATAN WORKSHOP
a. Biaya Pendaftaran : Rp. 3.500.000
b. Biaya Transportasi :
 Tiket Pesawat : Rp. 602.000
 Biaya menuju bandara : Rp. 300.000
 Biaya menuju hotel : Rp. 136.000
c. Biaya Makan : Rp. 300.000
TOTAL BIAYA : Rp. 4.838.000