PEDOMAN MUTU KLINIK BRAWIJAYA LAWANG

BAB I
PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Semakin berkembangnya kehidupan dan tantangan dalam pemberian
pelayanan kesehatan di klinik maka dibutuhkan upaya untuk meningkatkan
mutu pelayanan demi tercapai keinginan masyarakat untuk mendapatkan
pelayanan yang berkualitas. Selain pelayanan kesehatan yang berkualitas
juga dituntut pelayanan yang menjunjung/berorientasi pada keselamatan
pasien.
Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien adalah upaya untuk
meningkatkan mutu secara keseluruhan dengan terus menerus mengurangi
risiko terhadap pasien dan staf baik dalam proses klinis maupun lingkungan
fisik.
Upaya PMKP ini juga sejalan dengan rencana strategi klinik yang
terintegrasi sebagai upaya untuk meningkatkan mutu pelayanan Klinik
Brawijaya Lawang. Maka perlu disusun Pedoman Upaya Peningkatan Mutu
dan Keselamatan Pasien sebagai acuan bagi pengelola klinik dalam upaya
peningkatan Pelayanan klinik. Dalam buku pedoman ini diuraikan tentang
prinsip-prinsip dalam upaya PMKP. Langkah-langkah pelaksanaannya dan
dilengkapi dengan indikator mutu dan sasaran keselamatan pasien.

1.2 Tujuan
1.2.1 Tujuan Umum
Sebagai pedoman dalam upaya dalam menjamin asuhan
pasien yang bermutu tinggi dan aman di Klinik Brawijaya Lawang
1.2.2 Tujuan Khusus
1. Meningkatkan mutu pelayanan dan keselamatan pasien di Klinik.
2. Mencegah terjadinya Kejadian Tidak Diharapkan (KTD), Kejadian
Tidak Cidera (KTC), Kejadian Potensial Cidera (KPC), Kejadian
Nyaris Cidera (KNC).
3. Mengurangi risiko lain terhadap keselamatan pasien dan staf
Klinik
4. Meningkatkan upaya pencatatan dan pelaporan indikator mutu
dan keselamatan pasien.
5. Mengupayakan pelayanan yang tekliniktandar sesuai dengan
standar profesi dan standar pelayanan yang dilaksanakn
menyeluruh dan terpadu sesuai kebutuhan pasien
6. Mengevaluasi efektifitas dari peningkatan pelayanan sesuai
dengan standar profesi dan standar pelayanan yang
dilakasanakan secara menyeluruh dan terpadu sesuai dengan
kebutuhan pasien

Pedoman Peningkatan Mutu Dan Keselamatan Pasien

1 dari 50
1.3 Ruang Lingkup
Pedoman PMKP ini disusun berdasarkan standart akreditasi klinik dalam
penyelenggaraan pelayanan klinis dengan memperhatikan keselamatan
pasien/pelanggan. Keterlibatan segenap unsur terkait merupakan hal yang
mutlak. Alasan tersebut mengharuskan seluruh pegawai Klinik Brawijaya
Lawang untuk berkewajiban melaksanakan seluruh proses yang diterapkan di
bidang/ bagian sesuai dengan ketentuan pedoman ini maupun panduan
sistem manajemen mutu lainnya yang ditetapkan.
Adapun ruang lingkup Pedoman Peningkatan Mutu, Keselamatan Pasien
dan manajemen risiko mencakup:
1. Kebijakan Mutu
2. Sasaran Keselamatan Pasien
3. Manajemen Risiko

1.4 Landasan Hukum

Landasan hukum yang digunakan untuk menyusun pedoman ini adalah:
1. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No. 9 Tahun 2014
tentang Klinik.
2. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No. 11 Tahun 2017
Tentang Keselamatan Pasien.
3. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No. 43 Tahun 2016
Tentang Standar Pelayanan Minimal Bidang Kesehatan.
4. Menteri Kesehatan Republik indonesia No. 129/Menkes/SK/II/2008
Tentang Standar Pelayanan Minimal Klinik.
5. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No. 1204 Tahun 2004
tentang Peklinikyaratan Kesehatan Lingkungan Klinik.
6. Peraturan Pemerintah No. 74 Tahun 2001 Tentang Pengelolaan B3.
7. Peraturan Pemerintah No. 101 Tahun 2014 Tentang Pengelolaan Limbah
B3.
8. Undang – undang No. 29 Tahun 2004 Tentang Praktek Kedokteran.
9. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 59/2015 tentang Akreditasi FKTP.
10. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No. 44 Tahun 2016
Tentang Pedoman Manajemen Puskesmas.
11. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 27 Tahun 2017 Tentang
Pedoman Pencegahan dan Pengendalian Infeksi di Fasilitas Pelayanan
Kesehatan

1.5 Istilah dan Definisi

1. Mutu adalah sesuatu yang beklinikifat peklinikepsi dan dipahami berbeda
oleh orang yang berbeda namun berimplikasi pada superioritas
sesuatu hal.
2. Pengertian Mutu Kemenkes adalah kinerja yang menunjuk pada tingkat
kesempurnaan pelayanan kesehatan yang di satu pihak dapat
menimbulkan kepuasan pada setiap pelanggan sesuai dengan tingkat

Pedoman Peningkatan Mutu Dan Keselamatan Pasien

2 dari 50
 kepuasan rata-rata penduduk serta di pihak lain tata cara
penyelenggaraannya sesuai dengan standar dan kode etik profesi yang
telah ditetapkan.
3. Peningkatan mutu adalah Pendekatan pendidikan berkelanjutan dan
perbaikan proses-proses pemberian pelayanan kesehatan sesuai
kebutuhan pasien dan pihak2 yang berkepentingan lainnya.
4. Dimensi mutu adalah suatu pandangan dalam menentukan penilaian
terhadap jenis dan mutu pelayanan dilihat dari akses, efektifitas, efisiensi,
keselamatan dan keamanan kenyamanan, kesinambungan pelayanan
kompetensi teknis dan hubungan antar manusia berdasarkan standar
WHO.
5. Keselamatan Pasien klinik adalah suatu sistem dimana klinik membuat
asuhan pasien lebih aman yang meliputi asesmen risiko, identifikasi dan
pengelolaan hal yang berhubungan dengan risiko pasien, pelaporan dan
analisis insiden, kemampuan belajar dari insiden dan tindak lanjutnya
serta implementasi solusi untuk meminimalkan timbulnya risiko dan
mencegah terjadinya cedera yang disebabkan oleh kesalahan akibat
melaksanakan suatu tindakan atau tidak mengambil tindakan yang
seharusnya diambil.
6. Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien adalah meningkatkan
mutu secara keseluruhan dengan terus menerus mengurangi risiko
terhadap pasien dan staff baik dalam proses klinis maupun lingkungan
fisik.
7. Indikator adalah suatu cara untuk menilai penampilan dari suatu kegiatan
dan merupakan variabel yang digunakan untuk menilai perubahan.
8. Indikator Klinis adalah variabel yang digunakan untuk menilai perubahan
pada proses klinik.
9. Indikator Manajemen adalah variabel yang digunakan untuk menilai
peruabahan yang meliputi struktur, proses dan hasil manajemen.
10. Indikator Sasaran Keselamatan Pasien adalah variabel yang digunakan
untuk menilai perubahan pada program sasaran keselamatn pasien.
11. Insiden keselamatan pasien (IKP) adalah setiap kejadian atau situasi
yang dapat mengakibatkan atau berpotensi mengakibatkan harm
(penyakit, cedera, cacat, kematian dan lain-lain) yang tidak seharusnya
terjadi.
12. Laporan Insiden Keselamatan Pasien adalah laporan tertulis atau suatu
sistem untuk mendokumentasikan insiden yang tidak disengaja dan tidak
diharapkan, yang dapat mengakibatkan atau berpotensi mengakibatkan
cedera pada pasien. Sistem inijuga mendokumentasikan kejadian-
kejadian yang tidak konsisten dengan operasional rutin asuhan pasien.
13. Kejadian Tidak Diharapkan (KTD, Harmful Incident, Adveklinike
Event) adalah Insiden yang mengakibatkan cedera pada pasien oleh
karena tindakan medis.
Contoh :
 Tertusuk jarum, pasien jatuh

Pedoman Peningkatan Mutu Dan Keselamatan Pasien

3 dari 50
 14. Kejadian Nyaris Cedera (KNC, Near Miss) adalah Insiden yang terjadi
namun belum terpapar ke pasien.
15. Kejadian Tidak Cedera (KTC, No Harm Incident) adalah Suatu insiden
sudah terpapar ke pasien tetapi tidak timbul cedera.
16. Kejadian Potensial Cedera (KPC, Reportable Circumstance) adalah
Suatu kondisi/ situasi yang sangat berpotensi untuk menimbulkan cedera
tetapi belum terjadi insiden
17. RCA (Root Cause Analysis) adalah Metode evaluasi tekliniktuktur untuk
identifikasi akar masalah dari kejadian yang tidak diharapkankan dan
tindakan adekuat untuk mencegah kejadian yang sama berulang kembali
18. Risk manajemen adalah proses mengenal,mengevaluasi,
mengendalikan, meminimalkan, menganalisis dari risiko, seperti sebuah
proses untuk melakukan evaluasi terhadap KNC dan proses risiko tinggi
lainnya, yang kegagalannya dapat berakibat terjadinya kejadian sentinel
19. FMEA (Failure Mode And Effect Analysis) adalah metode perbaikan
kinerja yang dilakukan secara proaktif dengan melakukan identifikasi dan
mencegah potensi kegagalan sebelum terjadi yang bertujuan untuk
meningkatkan keselamatan pasien.

Pedoman Peningkatan Mutu Dan Keselamatan Pasien

4 dari 50
1.6. Pengorganisasian

STRUKTUR ORGANISASI TIM MUTU KLINIK

Pedoman Peningkatan Mutu Dan Keselamatan Pasien

5 dari 50
1.7. Tugas Pokok Dari Masing-Masing Jabatan Dalam Tim Mutu

1.7.1. Ketua Mutu Klinik braijaya lawang

a.Persyaratan Jabatan:

1. Minimal D3 Kesehatan
2. Mengikuti pelatihan peningkatan mutu dan keselamatan pasien

b.Uraian Tugas :
1. Menyusun dan merencanakan pelaksanaan kegiatan program kerja mutu
2. Memimpin, mengkoordinir, dan mengevaluasi pelaksanaan operasional
mutu keselamatan pasien dan manajemen risiko secara efektif, efisien dan
bermutu
3. Mengumpulkan data indikator baik dari PJ-Peningkatan Mutu maupun
dari PJ-Keselamatan Pasien unit kerja terkait
4. Menganalisa data indikator mutu pelayanan baik indikator mutu klinik
maupun indikator keselamatan pasien
5. Mengevaluasi pelaksanaan indicator mutu yang sudah ditetapkan oleh
PJ-Klinik dengan fokus utama pada penggunaan PPK, clinical pathway
6. Melaksanakan analisis terhadap data yang dikumpulkan dan diubah
menjadi informasi
7. Melakukan validasi data mutu secara internal dan dilakukan secara
periodik
8. Menyebarkan informasi tentang peningkatan mutu dan keselamatan
pasien secara regular melalui rapat staf
9. Meningkatkan pengetahuan anggota dengan memberikan pelatihan
terhadap staf yang ikut serta dalam program mutu

c.Tanggung jawab:
1. Bertanggung jawab terhadap pelaksanaan program peningkatan mutu,
keselamatan pasien Klinik Brawijaya dan manrisk
2. Bertanggung jawab terhadap pelaksanaan kegiatan yang berhubungan
dengan mutu keselamatan pasien dan manrisk
3. Bertanggung jawab untuk melaporkan hasil pelaksanaan program
peningkatan mutu keselamatan pasien Klinik Brawijaya dan manrisk

Pedoman Peningkatan Mutu Dan Keselamatan Pasien

6 dari 50
 4. Bertanggung jawab terhadap ketersediaan data dan informasi yang
berhubungan dengan mutu dan keselamatan pasien Klinik Brawijaya
5. Bertanggung jawab dalam pemberian informasi yang berhubungan
dengan mutu keselamatan pasien Klinik Brawijaya dan manrisk
6. Bertanggung jawab terhadap disiplin dan kinerja kerja staf di Tim Mutu
keselamatan pasien Klinik Brawijaya dan manrisk

d.Wewenang:
1. Memerintahkan dan menugaskan staf dalam melaksanakan Program
keselamatan pasien Klinik Brawijaya dan manrisk
2. Meminta laporan pelaksanaan program keselamatan pasien Klinik
Brawijaya dan manrisk dari unit kerja terkait
3. Melakukan koordinasi dengan bagian, unit kerja di lingkungan terkait
pelaksanaan program peningkatan mutu dan keselamatan pasien
4. Memberikan pengarahan dalam hal penyusunan, pelaksanaan, evaluasi,
dan tindak lanjut rekomendasi dari program peningkatan mutu keselamatan
pasien dan manrisk
5. Meminta data dan informasi yang berhubungan dengan mutu keselamatan
dan manrisk di lingkungan Klinik

1.7.2. Sekretaris Mutu

a. Persyaratan Jabatan:

1. Minimal D3 Kesehatan
2. Mengikuti pelatihan peningkatan mutu dan keselamatan pasien

b.Uraian Tugas :
1. Mengatur rapat dan jadwal rapat Tim Mutu
2. Menyiapkan ruang rapat dan perlengkapan yang diperlukan
3. Membantu meminta laporan indikator kepada unit kerja terkait
4. Menganalisis data PMKP bersama ketua dan anggota Tim PMKP
5. Mendokumentasikan hasil pencapaian indikator mutu dan sasaran
keselamatan pasien
6. Menjadi notulen di setiap kegiatan pertemuan Tim mutu
7. Mengorganisir kebutuhan logistik Tim mutu
8. Membantu berkoordinasi dalam kegiatan internal dan eksternal Tim mutu
9. Mengerjakan tugas – tugas administratif dan kesekretariatan lainnya

Pedoman Peningkatan Mutu Dan Keselamatan Pasien

7 dari 50
c.Tanggung Jawab
1. Bertanggung jawab terhadap kegiatan administratif di Tim Mutu
2. Bertanggung jawab terhadap pelaksanaan kegiatan yang berhubungan
dengan mutu
3. Bertanggung jawab melaporkan hasil kegiatan administratif kepada Ketua
Tim Mutu

d. Wewenang
1. Meminta laporan pelaksanaan program peningkatan mutu dan
keselamatan pasien dari unit kerja terkait
2. Melakukan koordinasi dengan bidang, bagian, unit kerja di lingkungan
Klinik Brawijaya terkait pelaksanaan program peningkatan mutu dan
keselamatan pasien
3. Meminta data dan informasi yang berhubungan dengan mutu
keselamatan pasien dan manrisk dari unit-unit kerja di lingkungan Klinik
4. Melakukan komunikasi internal dan eksternal kepada unit kerja di
lingkungan Klinik Brawijaya dan pihak luar melalui surat tertulis, email,
dan telepon
1.7.3. PJ- Peningkatan Mutu Pelayanan Klinis

a. Persyaratan Jabatan:

1. Minimal D3 Kesehatan
2. Mengikuti pelatihan peningkatan mutu dan keselamatan pasien

b. Uraian Tugas :
1. Melaksanakan kegiatan program peningkatan mutu di Klinik Brawijaya
2. Menyusun panduan indikator mutu
3. Membuat metode pemantauan indikator mutu klinis dan manajerial
4. Menyusun formulir pemantauan indikator mutu
5. Berkoordinasi dengan unit terkait dalam penyelenggaraan pemantauan
indikator mutu dan pelaksanaan clinical pathway
6. Menganalisa hasil pencapaian indikator mutu
7. Membuat laporan periodik hasil pemantauan indikator mutu
8. Melakukan perbandingan hasil pemantauan indikator mutu secara
periodik dengan standar nasional serta Klinik Brawijaya lain yang sejenis
9. Melaksanakan komunikasi secara internal dan eksternal tentang
pencapaian mutu dan pelaksanaan clinical pathway kepada unit kerja di
lingkungan dan pihak luar melalui surat tertulis, email dan telepon
10. Membantu berkoordinasi dalam kegiatan internal dan eksternal program
Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
11. Menyusun panduan pelaksanaan validasi data internal khusus indikator
mutu

Pedoman Peningkatan Mutu Dan Keselamatan Pasien

8 dari 50
 12. Membuat alat ukur validasi khusus indikator mutu
13. Menyelenggarakan kegiatan validasi hasil pencapaian indikator mutu
berkoordinasi dengan unit terkait
14. Melaksanakan analisis komparatif hasil validasi internal dengan data unit
terkait
15. Membuat laporan hasil validasi internal khusus indikator mutu
16. Berkoordinasi dengan Kepala Bagian Perencanaan dan Informasi dalam
mengunggah hasil pencapaian indikator mutu yang telah dinyatakan valid
dan direkomendasi oleh Penaggungjawab Klinik Brawijaya

c. Tanggung Jawab:
1. Bertanggung jawab terhadap pemantauan Program Indikator Mutu dan
pelaksanaan clinical pathway
2. Bertanggung jawab terhadap penyusunan laporan pemantauan indikator
mutu dan pelaksanaan clinical pathway di Tim Peningkatan Mutu dan
Keselamatan Pasien
3. Bertanggung jawab terhadap pelaksanaan kegiatan yang berhubungan
dengan inovasi mutu dan pelaksanaan clinical pathway dan Manajemen
resiko di Klinik Brawijaya
4. Bertanggung jawab untuk melaporkan hasil pelaksanaan  pemantauan
indikator mutu dan pelaksanaan clinical pathway serta kegiatan-kegiatan
mutu lainnya kepada Ketua Tim Peningkatan Mutu dan Keselamatan
Pasien
5. Bertanggung jawab terhadap pengolahan data dan informasi yang
berhubungan dengan mutu dan pelaksanaan clinical pathway Klinik
Brawijaya
6. Bertanggung jawab terhadap pemantauan indikator mutu unit kerja
7. Bertanggung jawab terhadap penyusunan laporan pemantauan mutu unit
kerja
8. Bertanggung jawab terhadap pelaksanaan kegiatan yang berhubungan
dengan mutu Klinik Brawijaya
9. Bertanggung jawab dalam pemberian informasi yang berhubungan
dengan kegiatan mutu Klinik Brawijaya

d. Wewenang:
1. Meminta laporan pelaksanaan pemantauan program indikator mutu
penjaminan mutu dan pelaksanaan clinical pathways dari unit kerja terkait
2. Melakukan koordinasi dengan unit-unit kerja di lingkungan Klinik
Brawijaya terkait pelaksanaan pemantauan indikator mutu serta
pelaksanaan clinical pathway dan hal-hal lainnya yang berhubungan
dengan mutu Klinik Brawijaya

Pedoman Peningkatan Mutu Dan Keselamatan Pasien

9 dari 50
 3. Meminta data dan informasi yang berhubungan dengan mutu dan
pelaksanaan clinical pathway Klinik Brawijaya dari unit-unit kerja di
lingkungan Klinik Brawijaya

1.7.4. Penanggung jawab Mutu Administrasi Dan Manajemen

a.Persyaratan Jabatan:

1. Minimal pendidikan D3
2. Mengikuti pelatihan eksternal peningkatan mutu dan keselamatan pasien

b.Uraian Tugas:

1. Memberi masukan pada Penaggungjawab Klinik Brawijaya penyusunan

Kebijakan Keselamatan Pasien Klinik sesuai dengan standar akreditasi
2. Menyusun program peningkatan mutu dan keselamatan pasien
3. Membuat laporan tahunan / laporan pelaksanaan program
4. Melaksanakan monitoring dan evaluasi program melalui pertemuan
berkala
5. Menyusun indikator keselamatan pasien Klinik
6. Menganalisa hasil pencapaian indikator keselamatan pasien
7. Membuat laporan periodik hasil pemantauan indikator keselamatan
pasien
8. Menyelenggarakan dan menyiapkan kegiatan sosialisasi internal Klinik
Brawijaya tentang pencapaian indikator keselamatan pasien
9. Mendesimenasikan bahan rekomendasi hasil pemantauan indikator
keselamatan pasien dan pelaksanaan manajemen resiko ke unit terkait
10. Mengkoordinasikan pendokumentasian, evaluasi dan upaya tindak lanjut
atas Kejadian Nyaris Cedera (KNC) / Kejadian Tidak Diharapkan (KTD)
dan Kejadian Sentinel
11. Melaksanakan koordinasi antar unit bila terjadi KTD dan KNC
12. Melakukan koordinasi tentang program Patient Safety dan manajemen
resiko dengan unit terkait dalam pembuatan RCA dan FMEA

c.Tanggung jawab:
1. Bertanggung jawab terhadap pemantauan Program Keselamatan Pasien
2. Bertanggung jawab terhadap penyusunan laporan pemantauan indikator
Keselamatan Pasien di Tim Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

Pedoman Peningkatan Mutu Dan Keselamatan Pasien

10 dari 50
 3. Bertanggung jawab untuk melaporkan hasil pelaksanaan pemantauan
program Keselamatan Pasien dan kegiatan-kegiatan mutu lainnya kepada
Ketua Tim Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
4. Bertanggung jawab terhadap pengolahan data dan informasi yang
berhubungan dengan keselamatan pasien Klinik Brawijaya
5. Bertanggung jawab dalam pemberian informasi yang berhubungan
dengan kegiatan keselamatan pasien Klinik Brawijaya

d.Wewenang
1. Mengusulkan konsep atau perubahan kebijakan keselamatan pasien
2. Meminta laporan pelaksanaan pemantauan indikator mutu keselamatan
pasien dan penjaminan mutu dari unit kerja terkait
3. Melakukan koordinasi dengan unit-unit kerja di lingkungan Klinik
Brawijaya terkait pelaksanaan pemantauan indikator keselamatan pasien
dan hal-hal lainnya yang berhubungan dengan keselamatan pasien
4. Meminta data dan informasi yang berhubungan dengan keselamatan
pasien Klinik Brawijaya dari unit-unit kerja di lingkungan Klinik Brawijaya

1.7.5. Penanggung Jawab Manajemen Risiko

a. Persyaratan Jabatan:

1. Tenaga kesehatan
2. Mengikuti pelatihan Mutu dan manajemen risiko

b. Uraian Tugas :

1. Melakukan monitoring perencanaan risk manajemen

2. Melakukan monitoring pelaksanaan program

Pedoman Peningkatan Mutu Dan Keselamatan Pasien

11 dari 50
 3. Melakukan pendidikan / edukasi staf tentang manajemen risiko Klinik
Brawijaya
4. Monitoring insiden/kecelakaan karena fasilitas
5. Melakukan evaluasi dan revisi program secara berkala
6. Memberikan laporan tahunan kepada Kepala Klink tentang pencapaian
program
7. Melakukan pengorganisasian dan pengelolaan secara konsisten dan
terus menerus

c. Tanggung Jawab

1. Terlaksananya program manajemen risiko Klinik Brawijaya

2. Terpenuhinya prosedur – prosedur pelaksanaan dan layanan yang
menjamin pelaksanaan risiko di Klinik Brawijaya
3. Terkendalinya kondisi – kondisi yang berpotensi membahayakan pasien,
staf, maupun pengunjung serta mendukung pelaksanaan manajemen
risiko di Klinik Brawijaya
4. Terjaganya komitmen karyawan terhadap manajemen risiko di Klinik
Brawijaya

d. Wewenang

1. Mengelola tim manajemen risiko Klinik

2. Melakukan pengawasan dan melaksanakan manajemen risiko di seluruh
unit kerja Klinik Brawijaya
3. Memberi masukan dan rekomendasi kepada Penaggungjawab Klinik
Brawijaya Klinik Brawijaya dengan tugas kegiatan manajemen risiko

Pedoman Peningkatan Mutu Dan Keselamatan Pasien

12 dari 50
 BAB II
KEBIJAKAN MUTU

Penanggung Jawab Klinik menetapkan dan mengesahkan Kebijakan Mutu dan

memastikan Kebijakan Mutu Klinik:
1. Telah sesuai/sejalan dengan tujuan organisasi Klinik
2. Mencakup komitmen untuk senantiasa memenuhi peklinikyaratan
(peklinikyaratan pelanggan serta peklinikyaratan peraturan dan perundang-
undangan yang berlaku) dan terus menerus memperbaiki keefektifan sistem
manajemen mutu.
3. Dipahami dan dikomunikasikan tentang Kebijakan Mutu Klinik Brawijaya
Lawang melalui penempatan dokumen kebijakan Mutu dilokasi strategis di
area Klinik sehingga diketahui dan dipahami oleh seluruh peklinikonil Klinik.
4. Ditinjau secara periodik agar senantiasa sesuai.
5. Menjadi kerangka kerja untuk menetapkan dan meninjau sasaran mutu.

Adapun kebijakan Klinik adalah sebagai berikut:

Klinik Brawijaya Lawang bertekad memberikan pelayanan kesehatan yang
paripurna dengan mengutamakan kepuasan dan keselamatan pengguna layanan
sesuai peraturan dan perundangan yang berlaku, serta senantiasa melakukan
perbaikan berkesinambungan dengan :
1. Meningkatkan mutu pelayanan kesehatan, melalui standart mutu pelayanan,
kelengkapan sarana, dan profesionalisme sumber daya manusia.
2. Meningkatkan pencapaian target seluruh program kesehatan yang ada di
Klinik.
3. Membina pelanggan untuk hidup sehat dan berwawasan sehat secara
merata.

2.1 Perencanaan Sistem Manajemen Mutu dan Pencapaian Sasaran Kinerja

Mutu
Pennaggung Jawab Klinik memastikan penetapan sasaran Mutu klinik yang
terukur dan konsisten dengan Kebijakan Mutu. Sasaran Mutu ditetapkan
ditingkat Bidang/ bagian untuk periode waktu tertentu (1 tahun) sebagai tolak
ukur kinerja Klinik dalam bentuk dokumen sasaran mutu. Penetapan sasaran
mutu disusun dengan memperhatikan kebutuhan dan harapan kinerja yang
ditetapkan.
1) Penanggungjawa klinik menetapkan sasaran mutu unit kerja. Sasaran
mutu klinik tersebut harus bersifat SMART yakni Spesific (Spesifik),
Measurable (terukur), Achievable (dapat tercapai), Reliable
(realistis/wajar) dan Time Frame (berjangka waktu).
2) Penanggungjawa klinik bertanggung jawab untuk memastikan unit kerja
yang dipimpinnya membuat perencanaan pencapaian sasaran mutu,
untuk memastikan tercapainya target sasaran mutu masing-masing
bidang.
3) Sasaran mutu setiap bagian dipastikan terdokumentasi.

Pedoman Peningkatan Mutu Dan Keselamatan Pasien

13 dari 50
 4) Evaluasi terhadap pencapaian Sasaran Mutu dilakukan secara periodik
dengan disertai analisa masing-masing. Sasaran mutu untuk
memastikan apakah sasaran mutu dapat di capai. Apabila dijumpai ada
parameter sasaran mutu yang tidak tercapai/berpotensi tidak tercapai,
maka akan dapat ditentukan tindakan koreksi/pencegahannya.

2.1.1..Sasaran mutu
Sasaran mutu klinik ada 6 yaitu :
1. Angka keberhasilan pengobatan pasien TB
2. Angka pemeriksaan ANC minimal 4x selama kehamilan
3. Kepatuhan Identifikasi pengguna layanan
4. Kepatuhan kebersihan tangan
5. Kepuasan pengguna layanan
6. Kepatuhan penggunaan APD
6 indikator mutu Klinik atau FKTP tersebut diukur di unit atau bagian
terkait

1. Sasaran Mutu Administrasi dan Manajemen

JENIS
NO INDIKATOR MUTU STANDART
PELAYANAN
1. Insiden kesalahan Identifikasi 1. <10%
Idenitas dan Data Pasien
2. Insiden Kesalahan Penginputan 2. <10%
Data Pasien
3. Kepuasan pelanggan 3. >80%
Administrasi dan
1 4. Mengirimkan Laporan Tepat 4. 100%
Manajemen
waktu (< Tanggal 8 Setiap
bulan)
5. Jumlah alat yang dikalibrasi 5. 100%
6. Pencatatan register surat masuk 6. 100%
dan keluar

2. Sasaran Mutu Pelayanan Klinis

NO JENIS INDIKATOR MUTU STANDART
PELAYANAN
1  Rekam Medis 1. Kelengkapan pengisian Rekam 1. 100%
Medik 24 jam setelah selesai
pelayanan
2. Kelengkapan Informed Concent 2. 100%
setelah mendapatkan informasi
yang jelas
3. Waktu penyediaan dokumen 3. ≤ 10 menit
rekam medik
2 Ruang Farmasi 1. Telaah Resep 1. 100%
2. Waktu Tunggu Pelayanan 2. 80 %
Racikan (<30 menit)

Pedoman Peningkatan Mutu Dan Keselamatan Pasien

14 dari 50
 3. Waktu Tunggu Pelayanan Non 3. 80%
Racikan (<10 Menit)
4. Tidak adanya kejadian 4. 90%
kesalahan pemberian obat
5. Kesesuaian item obat yang 5. 100%
tersedia terhadap formularium
3 Poli Umum 1. Kelengkapan pengisian Rekam 1. 100%
Medis sesuai SOAP Dokter
2. Waktu tunggu (< 60 Menit) 2. 75%
4 Poli Gigi 1. Kelengkapan pengisian Rekam 1. 100%
Medis sesuai SOAP Dokter
2. Kelengkapan Pengisian 2. 100%
Odontogram
5. KIA 1. Kelengkapan pengisian buku KIA 1. 100%
2. Pemeriksaan ANC minimal 4x
selama Kehamilan 2. 100%

Pedoman Peningkatan Mutu Dan Keselamatan Pasien

15 dari 50
2.2 Profil Indikator Standar Mutu
2.2.1 Administrasi dan Manajemen
1. Insiden kesalahan Identifikasi Identitas dan Data Pasien
Judul Insiden kesalahan Identifikasi Identitas dan Data Pasien
Dimensi mutu Efektifitas keselamatan pasien
Mengidentifikasi dengan benar dan tepat terhadap
Tujuan pasien yang akan diberi layanan atau pengobatan
tertentu.
Identifikasi adalah pengumpulan data dan pencatatan
segala keterangan tentang bukti-bukti dari seseorang
Definisi operasional
sehingga kita dapat menetapkan keterangan teklinikebut
dengan individu seseorang
Frekuensi
1 bulan
pengumpulan data
Periode analisis 3 bulan
Jumlah insiden kesalahan identifikasi identitas dan data
Numerator
pasien lama/baru dalam satu bulan
Denominator Jumlah pasien yang terregistrasi dalam1 bulan
Sumber data Laporan ketidaksesuaian
Standar ≤ 20%
Penanggung jawab Kepala Ruangan Rekam Medis, PJ UKP

2. Insiden Kesalahan Penginputan Data Pasien

Judul Insiden kesalahan penginputan data pasien
Dimensi mutu Efektifitas keselamatan dan mitigasi risiko
Untuk memudahkan pelaporan insiden/kesalahan saat
Tujuan
penginputan data pasien
Penginputan data pasien adalah memasukkan data diri
Definisi operasional pasien ke dalam komputer sehingga dapat menjadi
sumber informasi
Frekuensi
1 bulan
pengumpulan data
Periode analisis 3 bulan
Jumlah insiden kesalahan peginputan identifikasi
Numerator
identitas dan data pasien dalam satu bulan
Denominator Jumlah pasien yang terregistrasi dalam1 bulan
Sumber data Survei aplikasi
Standar ≤ 10%
Penanggung jawab Pj-UKP

3. Kepuasan Pelanggan
Judul Kepuasan pelanggan
Dimensi mutu Kenyamanan

Pedoman Peningkatan Mutu Dan Keselamatan Pasien

16 dari 50
 Tergambarnya peklinikepsi pelanggan terhadap
Tujuan
pelayanan Klinik
Kepuasan pelanggan adalah pernyataan puas oleh
Definisi operasional
pelanggan terhadap pelayanan di klinik.
Frekuensi
1 bulan
pengumpulan data
Periode analisis 3 bulan
Jumlah kumulatif hasil penilaian kepuasan dari pasien
Numerator
yang disurvei (dalam prosen)
Denominator Jumlah total pasien yang disurvei
Sumber data Survey form kartu smily
Standar ≥80%
Penanggung jawab Pj-Pengaduan

4. Mengirimkan Laporan Tepat waktu

Judul Mengirimkan laporan tepat waktu
Dimensi mutu Efektifitas
Tujuan Tergambarnya disiplin pengelolaan klinik
Laporan Tiap Unit bagian harus diserahkan ke Pemilik
Definisi operasional
sebelum tanggal 20 setiap bulan
Frekuensi
1 bulan
pengumpulan data
Periode analisis 3 bulan
Jumlah laporan yang diselesaikan sebelum tanggal 20
Numerator
setiap bulan
Denominator Jumlah laporan yang harus diselesaikan setiap bulan
Sumber data
Standar ≤ tanggal 20
Penanggung jawab PJ-UKP

5. Jumlah alat yang dikalibrasi

Judul Jumlah alat yang dikalibrasi
Dimensi mutu Efektifitas Keselamatan dan Keamanan
Tujuan Tergambarnya akurasi alat
Kalibrasi adalah pengujian kembali tehadap kelayakan
Definisi operasional peralatan oleh Balai Pengamanan Fasilitas Kesehatan
(BPFK)
Frekuensi
1 tahun
pengumpulan data
Periode analisis 1 tahun
Numerator Jumlah seluruh alat yang Telah Terkalibrasi
Denominator Jumlah semua alat yang Memerlukan kalibrasi
Sumber data Buku Inventaris

Pedoman Peningkatan Mutu Dan Keselamatan Pasien

17 dari 50
 Standar 100%
Penanggung jawab PJ-MFK

6. Pencatatan register surat masuk dan keluar

Judul Pencatatan register surat masuk dan keluar
Dimensi mutu Akses, efisiensi
Agar dapat mengelola, mengatur, mengurus surat
Tujuan
menyurat sehingga memperlancar administrasi
Surat masuk adalah semua jenis surat yang diterima dari
perorangan atau instansi lain.
Definisi operasional Surat Keluar adalah segala komunikasi tertulis yang
diberikan Klinik kepada perorangan, badan usaha dan
instansi lain.
Frekuensi
Setiap bulan
pengumpulan data
Periode analisis Setiap 3 bulan
Jumlah surat masuk dan keluar yang di register (admin
Numerator
dan Ekspedisi)
Jumlah seluruh surat yang masuk dan yang keluar di
Denominator
register (Bag. administrasi)
Sumber data Buku Register
Standar 100%
Penanggung jawab PJ-admin

2.2.2 Upaya Keselamatan Pasien (UKP)

1. Rekam Medis
a. Kelengkapan pengisian rekam medis setelah selesai pelayanan.
Kelengkapan pengisian rekam medik 24 jam setelah
Judul
selesai pelayanan
Dimensi mutu Kesinambungan pelayanan dan keselamatan
Tergambarnya tanggung jawab dokter dalam
Tujuan
kelengkapan informasi rekam medis
Rekam medis yang lengkap adalah, rekam medis yang
telah diisi lengkap oleh dokter dalam waktu < 24 jam
Definisi operasional setelah selesai pelayanan rawat jalan yang meliputi
identitas pasien, anamnesis, rencana asuhan dan
pelaksanaan asuhan.
Frekuensi
1 bulan
pengumpulan data
Periode analisis 3 bulan
Jumlah rekam medik yang disurvey dalam 1 bulan yang
Numerator
diisi lengkap
Denominator Jumlah rekam medik yang disurvey dalam 1 bulan.

Pedoman Peningkatan Mutu Dan Keselamatan Pasien

18 dari 50
 Sumber data Survey RM
Standar 100%
Penanggung jawab PJ-Rekam Medis

b. Kelengekapan Informed Concent setelah mendapatkan informasi yang jelas

Kelengkapan informed concent setelah mendapatkan
Judul
informasi yang jelas
Dimensi mutu Keselamatan
Tergambarnya tanggung jawab dokter untuk memberikan
Tujuan kepada pasien dan mendapat persetujuan dari pasien
akan tindakan medik yang dilakukan.
Informed concent adalah persetujuan yang diberikan
Definisi operasional pasien/keluarga pasien atas dasar penjelasan mengenai
tindakan medik yang akan dilakukan terhadap pasien
Frekuensi
1 bulan
pengumpulan data
Periode analisis 3 bulan
Jumlah pasien yang mendapat tindakan medik yang
Numerator disurvey yang mendapat informasi lengkap sebelum
memberikan persetujuan tindakan medik dalam 1 bulan.
Jumlah pasien yang mendapat tindakan medik yang
Denominator
disurvey dalam 1 bulan
Sumber data Survey RM
Standar 100%
Penanggung jawab PJ UKP, Kepala rekam medik

c. Waktu penyediaan rekam medis

Waktu penyediaan dokumen rekam medik pelayanan
Judul
rawat jalan
Dimensi mutu Efektifitas, kenyamanan, efisiensi
Tergambarnya kecepatan pelayanan pendaftaran rawat
Tujuan
jalan
Dokumen rekam medis rawat jalan adalah dokumen
rekam medis pasien baru atau pasien lama yang
digunakan pada pelayanan rawat jalan. Waktu
Definisi operasional
penyediaan dokumen rekam medik mulai dari pasien
mendaftar sampai rekam medis disediakan/ditemukan
oleh petugas.
Frekuensi
1 bulan
pengumpulan data
Periode analisis 3 bulan

Numerator Jumlah kumulatif sampel dengan waktu tunggu

Pedoman Peningkatan Mutu Dan Keselamatan Pasien

19 dari 50
 penyediaan Rekam Medis < 10 menit
Denominator Total sampel penyediaan rekam medis yang diamati
Hasil survei pengamatan diruang pendaftaran rawat jalan
Sumber data untuk pasien baru/diruang rekam medis untuk pasien
lama.
Standar 60%

Penanggung jawab PJ-Rekam Medis

2. Ruang Farmasi
a. Kesesuaian item obat yang tersedia dalam Formularium Klinik
Judul Kesesuaian item obat yang tersedia dalam Formularium
Dimensi mutu Pemunuhan standar
Obat yang tersedia di Klinik terdapat dalam daftar obat
Tujuan
Formularium Klinik.
Evaluasi kesesuaian item obat terhadap Formularium
Definisi operasional
FKTP
Frekuensi
1 bulan
pengumpulan data
Periode analisis 3 bulan
Jumlah item obat tersedia yang tercantum dalam
Numerator
formularium
Jumlah seluruh item obat yang tersedia di Klinik
Denominator
Brawijaya Lawang
Sumber data Data Stok Obat
Standar 90%
Penanggung jawab PJ-Farmasi

b. Telaah Resep
Judul Telaah Resep
Dimensi mutu Kenyamanan, efisisensi dan keamanan
Tergambarnya efisiensi dan keamanan pelayanan obat
Tujuan
kepada pasien
Telaah resep adalah proses penilaian terhadap resep
Definisi operasional yang meliputi kelengkapan Administratif Resep,
Farmasetik, Dan Klinis
Frekuensi
1 bulan
pengumpulan data
Periode analisis 3 bulan
Jumlah resep yang diambil sebagai sample yang sesuai
Numerator
dengan telaah resep dalam satu bulan.
Jumlah seluruh resep yang diambil sebagai sampel
Denominator
dalam satu bulan
Sumber data Survey telaah resep
Standar 100%

Pedoman Peningkatan Mutu Dan Keselamatan Pasien

20 dari 50
 Penanggung jawab PJ-Farmasi

c. Waktu Tunggu Pelayanan Racikan

Judul Waktu tunggu pelayanan obat racikan
Dimensi mutu Efektifitas, kesinambungan pelayanan, efisiensi
Tujuan Tergambarnya kecepatan pelayanan farmasi
Waktu tunggu pelayanan obat racikan adalah tenggang
Definisi operasional waktu mulai pasien menyerahkan resep sampai dengan
menerima obat racikan
Frekuensi
1 bulan
pengumpulan data
Periode analisis 3 bulan
Akumulasi Jumlah pasien mendapat resep obat Racik
Numerator
dengan waktu tunggu < 30 menit
Denominator Jumlah pasien yang disurvey dalam bulan tersebut.
Sumber data Survey resep
Standar 85 %
Penanggung jawab PJ-Farmasi

d. Waktu Tunggu Pelayanan Non Racikan

Judul Waktu tunggu pelayanan obat non racikan
Dimensi mutu Efektifitas, kesinambungan pelayanan, efisiensi
Tujuan Tergambarnya kecepatan pelayanan farmasi
Waktu tunggu pelayanan obat jadi adalah tenggang
Definisi operasional waktu mulai pasien menyerahkan resep sampai dengan
menerima obat jadi
Frekuensi
1 bulan
pengumpulan data
Periode analisis 3 bulan
Akumulasi Jumlah pasien mendapat resep mengandung
Numerator
obat nonracikan dengan waktu tunggu < 20 menit
Denominator Jumlah pasien yang disurvey dalam bulan tersebut.
Sumber data Survey resep
Standar 85 %
Penanggung jawab PJ-Farmasi

e. Tidak adanya kejadian kesalahan pemberian obat

Judul Tidak adanya kejadian kesalahan pemberian obat
Dimensi mutu Keselamatan dan kenyamanan

Pedoman Peningkatan Mutu Dan Keselamatan Pasien

21 dari 50
 Tergambarnya kejadian kesalahan dalam pemberian
Tujuan
obat
Kesalahan pemberian obat meliputi :
1. Salah dalam memberikan jenis obat
Definisi operasional 2. Salah dalam memberikan dosis
3. Salah orang
4. Salah jumlah
Frekuensi
1 bulan
pengumpulan data
Periode analisis 3 bulan
Jumlah seluruh pasien instalasi farmasi yang
Numerator mendapatkan obat dikurangi jumlah pasien yang
mengalami insiden kesalahan pemberian obat.
Denominator Jumlah seluruh pasien instalasi farmasi yang disurvey
Sumber data Laporan Insiden
Standar 100%
Penanggung jawab PJ-Farmasi

3. Poli Umum
a. Kelengkapan pengisian Rekam Medis (sesuai SOAP Dokter)
Kelengkapan pengisian rekam medik sesuai SOAP
Judul
Dokter
Dimensi mutu Kesinambungan pelayanan dan keselamatan
Tergambarnya tanggung jawab dokter dalam
Tujuan
kelengkapan informasi rekam medis
Rekam medis yang lengkap adalah, rekam medis yang
telah diisi lengkap oleh dokter sesuai standar meliputi
Definisi operasional
anamnesis, pemeriksaan fisik, diagnosa,
penatalaksanaan (terapi dan pemeriksaan penunjang)
Frekuensi
1 bulan
pengumpulan data
Periode analisis 3 bulan
Jumlah rekam medik yang disurvey dalam 1 bulan yang
Numerator
diisi lengkap
Denominator Jumlah rekam medik yang disurvey dalam 1 bulan.
Sumber data Survey RM
Standar 100%
Penanggung jawab PJ-UKP

b. Waktu tunggu
Judul Waktu tunggu
Dimensi Mutu Akses
Tujuan Teklinikedianya pelayanan rawat jalan poli umum pada

Pedoman Peningkatan Mutu Dan Keselamatan Pasien

22 dari 50
 hari kerja di setiap klinik yang mudah dan cepat diakses
oleh pasien
Waktu tunggu adalah waktu yang diperlukan mulai
Definisi Operasional
pasien mendaftar sampai dilayani oleh dokter umum
Frekuensi
1 bulan
Pengumpulan Data
Periode Analisa 3 bulan
Jumlah kumulatif pasien yang memenuhi syarat waktu
Numerator
tunggu < 60 menit
Denominator Jumlah seluruh pasien poli umum yang disurvey
Sumber Data Survey poli umum
Standar 100%
Penanggung jawab PJ-UKP

4. Poli Gigi
a. Kelengkapan pengisian Rekam Medis (sesuai SOAP Dokter)
Kelengkapan pengisian rekam medik sesuai SOAP
Judul
Dokter
Dimensi mutu Kesinambungan pelayanan dan keselamatan
Tergambarnya tanggung jawab dokter dalam
Tujuan
kelengkapan informasi rekam medis
Rekam medis yang lengkap adalah, rekam medis yang
telah diisi lengkap oleh dokter sesuai standar meliputi
Definisi operasional
anamnesis, pemeriksaan fisik, diagnosa,
penatalaksanaan (terapi dan pemeriksaan penunjang)
Frekuensi
1 bulan
pengumpulan data
Periode analisis 3 bulan
Jumlah rekam medik yang disurvey dalam 1 bulan yang
Numerator
diisi lengkap
Denominator Jumlah rekam medik yang disurvey dalam 1 bulan.
Sumber data Survey RM
Standar 100%
Penanggung jawab PJ-Poli Gigi

b. Pengisian Odontogram
Judul
Dimensi mutu
Tujuan
Definisi operasional
Frekuensi
1 bulan
pengumpulan data
Periode analisis 3 bulan
Numerator Jumlah pasien yang

Pedoman Peningkatan Mutu Dan Keselamatan Pasien

23 dari 50
 Denominator Jumlah pasien yang disurvey
Sumber data Register Gigi
Standar
Penanggung jawab PJ-Poli Gigi

5. KIA
a. Kepatuhan penulisan buku KIA
Judul Kepatuhan penulisan buku Kia
Dimensi mutu Ketelitian
Tergambarnya ketelitian dan tanggung jawab pelayanan
Tujuan
petugas KIA
Penulisan buku register kohort ibu adalah buku register
Definisi operasional
untuk ibu hamil yang digunakan pada pelayanan KIA.
Frekuensi
1 bulan
pengumpulan data
Periode analisis 3 bulan
Jumlah seluruh pasien yang ditulis lengkap di buku
Numerator
register dalam satu bulan
Denominator Jumlah ibu hamil yang periksa dalam bulan tersebut
Sumber data Buku Register
Standar 100%
Penanggung jawab PJ-KIA

b. Pemeriksaan Ante natal care minimal 4x selama kehamilan

Pemeriksaan Ante natal care minimal 4x selama
Judul
kehamilan
Dimensi mutu Kesinambungan pelayanan dan keselamatan ibu
ibu hamil mendapatkan asuhan selama kehamilan
Tujuan meliputi pemeriksaan kehamilan, edukasi dan deteksi
risiko tinggi
Antenatal care adalah pemeriksaan yang dilakukan pada
ibu hamil yang bertujuan untuk memantau agar
kehamilan berjalan secara fisiologis dan melakukan
deteksi secara dini komplikasi untuk mencegah
terjadinya kematian pada ibu hamil (Lestari, 2020).
Menurut Kemenkes RI, antenatal care adalah
Definisi operasional
administrasi kesehatan oleh para ahli untuk ibu hamil
yang dilakukan sesuai dengan pertimbangan antenatal
yang ditetapkan. Kunjungan ibu hamil ke bagian
pelayanan kesehatan dianjurkan sebagai berikut 1 kali
pada triwulan I, 1 kali pada triwulan berikutnya dan
minimum 2 kali pada triwulan III (Ningsih, 2020)
Frekuensi 1 bulan

Pedoman Peningkatan Mutu Dan Keselamatan Pasien

24 dari 50
 pengumpulan data
Periode analisis 3 bulan
Jumlah ibu hamil yang periksa kehamilan minimal 4x
Numerator
selama kehamilan
Jumlah semua ibu hamil yang periksa kehamilannya
Denominator
dalam waktu 1 tahun kebelakang.
Sumber data Rekam Medis
Standar 100%
Penanggung jawab PJ-KIA

Pedoman Peningkatan Mutu Dan Keselamatan Pasien

25 dari 50
 BAB III
KESELAMATAN PASIEN

3.1 Sasaran Keselamatan Pasien

Keselamatan Pasien adalah suatu sistem yang membuat asuhan
pasien lebih aman, meliputi asesmen risiko, identifikasi dan pengelolaan risiko
pasien, pelaporan dan analisis insiden, kemampuan belajar dari insiden dan
tindak lanjutnya, serta implementasi solusi untuk meminimalkan timbulnya
risiko dan mencegah terjadinya cedera yang disebabkan oeh kesalahan akibat
melaksanakan suatu tindakan atau tidak mengambil tindakan yang
seharusnya diambil. Pengaturan keselamatan pasien bertujuan untuk
meningkatkan mutu pelayanan fasilitas pelayanan kesehatan melalui
penerapan manajemen resiko dalam seluruh aspek pelayanan yang
disediakan oleh fasilitas pelayanan kesehatan.
Sasaran keselamatan pasien menyoroti bidang-bidang yang
bermasalah dalam perawatan kesehatan. Dengan mempertimbangkan bahwa
untuk menyediakan perawatan kesehatan yang aman dan berkualitas tinggi
diperlukan desain sistem yang baik, sasaran biasanya sedapat mungkin
berfokus pada solusi yang berlaku untuk keseluruhan sistem.
Di Indonesia secara nasional untuk seluruh Fasilitas pelayanan Kesehatan,
diberlakukan Sasaran Keselamatan Pasien Nasional yang terdiri dari:
1. Mengidentifikasi pasien dengan benar
2. Meningkatkan komunikasi yang efektif
3. Meningkatkan keamanan obat-obatan yang harus diwaspadai
4. Memastikan lokasi pembedahan yang benar, prosedur yang benar,
pembedahan pada pasien yang benar
5. Mengurangi risiko infeksi akibat perawatan kesehatan
6. Mengurangi risiko cedera pasien akibat terjatuh
Tujuh langkah menuju keselamatan pasien terdiri atas:
1. Membangun kesadaran akan nilai keselamatan pasien
2. Memimpin dan mendukung staf
3. Mengintegrasikan aktivitas pengelolaan risiko sistem pelaporan
4. Mengembangkan sistem pelaporan
5. Melibatkan dan berkomunikasi dengan pasien
6. Belajar dan berbagi pengalaman tentang keselamatan pasien
7. Mencegah cedera melalui implementasi sistem keselamatan pasien
Adapun indikator Sasaran Keselamatan Pasien yang perlu dicapai
sebagai berikut ini:

NO INDIKATOR SASARAN KESELAMATAN PASIEN TARGET

1. Tidak Terjadinya Kesalahan Identifikasi Pasien 100%
2. Kepatuhan Pelaksanaan komunikasi efektif ≥90%
Tidak Terjadinya Kesalahan Pemberian Obat
3. 100%
Kepada Pasien

Pedoman Peningkatan Mutu Dan Keselamatan Pasien

26 dari 50
 Tidak Terjadinya Kesalahan Prosedur Tindakan
4. 100%
Medis dan Keperawatan
5. Pengurangan Terjadinya Risiko Infeksi di Klinik ≥85%
6. Tidak Terjadinya Pasien Jatuh 100%

3.2 Profil Indikator Sasaran Keselamatan Pasien

a. Tidak Terjadinya Kesalahan Identifikasi Pasien
Judul Tidak Terjadinya Kesalahan Identifikasi Pasien
Dimensi mutu Keselamatan dan keamanan pasien
Tujuan Terdapatnya ketelitian dalam memberikan pelayanan
Identifikasi pasien adalah suatu proses pemberian tanda atau
pembeda yang mencakup nomor rekam medis dan identitas
pasien dengan tujuan agar dapat membedakan antara pasien
satu dengan pasien yang lainnya guna ketepatan pemberian
Definisi operasional
pelayanan, pengobatan dan tindakan atau prosedur kepada
pasien. Identifikasi pasien yang tepat meliputi tiga detail
wajib, yaitu: nama, tanggal lahir, nomor rekam medis dan NIK
pasien
Frekuensi
1 bulan
pengumpulan data
Periode analisis 3 bulan
Jumlah pasien yang teridentifikasi dengan benar yang
Numerator
disurvei dalam satu bulan
Denominator Jumlah seluruh pasien yang dilayani dalam satu bulan
Sumber data Laporan survei
Standar 100%
Penanggung jawab PJ-Pelayanan medis

b. Kepatuhan Pelaksanaan Komunikasi efektif

Judul Kepatuhan Pelaksanaan Komunikasi efektif
Efektifitas,Keselamatan pasien dan kesinambungan
Dimensi mutu
pelayanan
Mengkomunikasikan keadaan pasien secara efektif dan
Tujuan
menyampaikan beberapa informasi yang penting
Komunikasi efektif yang dimaksud disini adalah Petugas
Definisi operasional memahami dan menjalankan komunikasi Efektif sesuai
metode yang telah ditentukan
Frekuensi
1 bulan
pengumpulan data
Periode analisis 3 bulan
Jumlah petugas yang paham dan mengerti metode
Numerator
komunikasi efektif
Denominator Jumlah seluruh petugas yang terlibat dalam pelayanan

Pedoman Peningkatan Mutu Dan Keselamatan Pasien

27 dari 50
 Sumber data Survey berkala
Standar ≥90%
Penanggung jawab PJ-Klinik

c. Tidak Terjadinya Kesalahan Pemberian Obat Kepada Pasien

Judul Tidak Terjadinya Kesalahan Pemberian Obat Kepada Pasien
Dimensi mutu Keselamatan dan keamanan pasien
Tergambarnya ketelitian petugas Ruang Farmasi dalam
Tujuan
pemberian obat
Kesalahan dalam memberikan obat meliputi :
1. Salah dalam memberikan jenis obat
2. Salah dalam memberikan dosis
Definisi operasional
3. Salah orang
4. Salah jumlah
5. Salah dalam pemberian
Frekuensi
1 bulan
pengumpulan data
Periode analisis 3 bulan
Jumlah seluruh pasien ruang farmasi yang disurvey dikurangi
Numerator
jumlah pasien yang mengalami kesalahan pemberian obat
Denominator Jumlah seluruh pasien yang di survey
Sumber data Survey /supervisi
Standar 100%
Penanggung jawab PJ-Farmasi

d. Tidak Terjadi Kesalahan Prosedur Tindakan Medis dan Keperawatan

Tidak Terjadinya Kesalahan Prosedur Tindakan Medis dan
Judul
Keperawatan
Dimensi mutu Keselamatan dan keamanan pasien
Tergambarnya ketelitian petugas medis dan tenaga
Tujuan
kesehatan lain dalam pemberian pelayanan
Dalam melaksanakan tindakan medis dan keperawatan,
petugas harus selalu melaksanakannya sesuai prosedur yang
Definisi operasional telah ditetapkan. Identifikasi pasien yang akan mendapatkan
tindakan medis dan keperawatan perlu dilakukan sehingga
tidak terjadi kesalahan dalam pemberian prosedur.
Frekuensi
1 bulan
pengumpulan data
Periode analisis 3 bulan
Jumlah tindakan medis dan keperawatan yang dilakukan
Numerator
dikurangi kejadian kesalahan prosedur yang disurvey
Jumlah seluruh tindakan medis dan keperawatan yang
Denominator
dilaksanakan dalm satu bulan
Sumber data Survey /supervisi

Pedoman Peningkatan Mutu Dan Keselamatan Pasien

28 dari 50
 Standar 100%
Penanggung jawab PJ-UKP

e. Pengurangan Terjadinya Risiko Infeksi di Klinik

Judul 1. Angka Kepatuhan Kebersihan tangan
Dimensi mutu Keselamatan-keamanan pasien dan petugas
Terwujudnya layanan kesehatan yang berorientasi pada
Tujuan standar keselamatan pasien untuk mengurangi risiko infeksi
yang terkait pelayanan kesehatan
Kebeklinikihan tangan (hand hygiene) adalah segala usaha
yang dilakukan untuk membeklinikihkan kotoran yang secara
kasat mata terlihat dan pengangkatan mikroorganisme yang
tinggal sementara di tangan dengan menggunakan sabun
dan air mengalir (hand wash) atau cairan berbasis alcohol
(handrub) dalam 6 langkah (WHO, 2009).
Audit kebeklinikihan tangan adalah prosedur penilaian
kepatuhan petugas melakukan kebeklinikihan tangan sesuai
5 indikasi dari WHO yaitu sebelum kontak dengan pasien,
setelah kontak dengan pasien, sebelum melakukan tindakan
invasif dan aseptik, setelah kontak dengan cairan tubuh, dan
setelah kontak dengan lingkungan dengan menjalankan 6
tahap teknik melakukan kebersihan tangan.
Lima indikasi kebeklinikihan tangan :
Definisi operasional 1. Sebelum kontak dengan pasien, yaitu sebelum masuk
ruangan pasien.
2. Kontak dengan pasien meliputi menyentuh tubuh pasien,
baju atau pakaian.
3. Prosedur aseptik contoh : tindakan transfuse, perawatan
luka, pemasangan kateter urin, isap lendir, perawatan
daerah tindakan invasif.
4. Tindakan invasif contohnya pemasangan kateter
intravena (vena pusat, vena perifer), kateter arteri.
5. Cairan tubuh pasien seperti muntah, darah, nanah, urin,
feces, produksi drain dan lain-lain.
6. Menyentuh lingkungan meliputi : menyentuh tempat tidur
pasien, linen yang terpasang di tempat tidur, alat-alat di
sekitar pasien atau peralatan lain yang digunakan pasien,
kertas/lembar untuk menulis yang ada di sekitar pasien.
Frekuensi
1 bulan
pengumpulan data
Periode analisis 3 bulan
Jumlah petugas yang melakukan cuci tangan 6 langkah
Numerator
dengan benar
Denominator Jumlah semua petugas pelayanan klinis yang diaudit
Sumber data Audit

Pedoman Peningkatan Mutu Dan Keselamatan Pasien

29 dari 50
 Standar ≥100%
Penanggung jawab PJ-PPI

f. Tidak Terjadinya Pasien Jatuh

Judul Tidak Terjadinya Pasien Jatuh
Dimensi mutu Keselamatan dan keamanan pasien
Tujuan Tergambarnya pelayanan yang aman bagi pasien
Setiap pasien yang berobat rawat jalan dilakukan pengkajian
terhadap kemungkinan risiko jatuh untuk meminimalkan risiko
Definisi operasional jatuh. Jumlah pasien jatuh selama berobat baik jatuh di
kamar mandi, jatuh saat beranjak dari tempat duduk atau
saat berjalan dari ruang ke ruang di klinik
Frekuensi
1 bulan
pengumpulan data
Periode analisis 3 bulan
Numerator Jumlah pasien yg berkunjung dikurangi kejadian pasien jatuh
Denominator Jumlah semua pasien yang berkunjung dalam satu bulan
Sumber data Form laporan insiden keselamatan pasien
Standar 100%
Penanggung jawab PJ-Mutu

Pedoman Peningkatan Mutu Dan Keselamatan Pasien

30 dari 50
a. Insiden Keselamatan Pasien
Insiden keselamatan pasien yang selanjutnya disebut insiden
adalah setiap kejadian yang tidak disengaja dan kondisi yang
mengakibatkan atau berpotensi mengakibatkan cedera yang dapat dicegah
pada pasien, terdiri dari;
1. Kejadian Potensial Cidera (KPC)
Kondisi yang sangat berpotensi untuk menimbulkan cedera, tetapi belum
terjadi insiden.
2. Kejadian Nyaris Cedera (KNC)
Terjadinya insiden yang belum sampai terpapar ke pasien.
3. Kejadian Tidak Cedera (KTC)
Insiden yang sudah terpapar pasien, tetapi tidak timbul cedera.
4. Kejadian Tidak Diharapkan (KTD)
Insiden yang mengakibatkan cedera pada pasien.
Setiap fasilitas pelayanan kesehatan harus melakukan penanganan Insiden
dengan tujuan untuk meningkatkan kualitas pelayanan kesehatan dan
keselamatan pasien. Pelaporan insiden Penanganan terhadap terjadinya
kasus KTD, KPC, KTC dan KNC adalah sebagai berikut:
1. Insiden dilaporkan kepada Tim Mutu paling lambat 2 x 24 jam dengan
menggunakan format laporan sebagaimana tercantum pada Formulir 1.
2. Laporan diverifikasi oleh Tim Mutu untuk memastikan kebenaran adanya
insiden.
3. Analisis kasus oleh Tim Mutu Klinik dengan RCA (Root Cause Analysis)
metode baku untuk menemukan akar masalah
4. Evaluasi Resiko oleh Tim Mutu Klinik
5. Implementasi/Pelaksanaan Perbaikan pada Mutu Layanan Klinis oleh
semua tenaga klinis di Klinik.
6. Pencegahan terulangnya kembali kasus yang sama oleh semua tenaga
klinis di Klinik.

Pedoman Peningkatan Mutu Dan Keselamatan Pasien

31 dari 50
 BAB IV
PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI (PPI)

4.1 Kewaspadaan Standar

Pencegahan dan Pengendalian Infeksi (PPI) adalah upaya untuk
mencegah dan meminimalkan terjadinya infeksi pada pasien, petugas,
pengunjung, dan masyarakat sekitar fasilitas pelayanan kesehatan. Infeksi
terkait pelayanan kesehatan (HAIs) dalah infeksi yang terjadi pada pasien
selama perawatan di fasilitas layanan kesehatan dimana ketika masuk tidak
ada infeksi dan tidak dalam masa inkubasi, juga infeksi karena pekerjaan
pada petugas kesehatan terkait proses pelyanan kesehatan di fasilitas
pelayanan kesehatan.
PPI bertujuan untuk meningkatkan kualitas pelayanan di fasilitas
pelayanan kesehatan, sehingga melindungi sumber daya manusia
kesehatan, pasien dan masyarakat dari penyakit infeksi. Sumber infeksi
dapat berasal dari masyarakat atau dari fasilitas pelayanan kesehatan, untuk
itu perlu kewaspadaan standar dimana kewaspadaan yang utama, dirancang
untuk diterapkan secara rutin dalam perawatan seluruh pasien di klinik agar
memutus siklus penularan penyakit infeksi. Tenaga kesehatan juga berisiko
besar terinfeksi, oleh sebab itu penting sekali pemahaman dan kepatuhan
petugas teklinikebut untuk juga menerapkan kewaspadaan standar untuk
tidak terinfeksi.
Kewaspadaan standar Klinik meliputi:
1. Kebersihan Tangan
2. Alat Pelindung diri
3. Desinfektan tingkat tinggi/ sterilisasi
4. Praktik menyuntik yang aman
5. Etika Batuk dan Bersin
6. Pembuangan jarum suntik

4.2 Pendidikan dan Pelatihan

Untuk dapat melakukan pencegahan pengendalian infeksi dibutuhkan
pendidikan dan pelatihan baik terhadap seluruh SDM Klinik maupun
pengunjung dan keluarga pasien. Bentuk pendidikan atau pelatihan PPI
terdiri dari:
a. Komunikasi, informasi, dan edukasi (KIE)
b. Pelatihan PPI dasar
Pendidikan dan pelatihan bagi staf Klinik harus mengetahui prinsip-
prinsip PPI, dilatih dan mampu melakukan upaya pencegahan infeksi.
Pendidikan bagi pengunjung dan keluarga pasien berupa komunikasi,
informasi tentang PPI terkait penyakit yang dapat menular.
Adapun indikator mutu Pencegahan dan Pengendalian Infeksi yang perlu
dicapai sebagai berikut :

Pedoman Peningkatan Mutu Dan Keselamatan Pasien

32 dari 50
 NO INDIKATOR PERILAKU STANDAR
1 Kepatuhan menggunakan APD 100%
Kepatuhan Serah Terima Produk Steril sesuai
2 100%
SOP
Kejadian Petugas Tertusuk Jarum Bekas
3 0
Pasien (Pajanan).
4 Pembuangan jarum suntik memenuhi standar 100%

4.3 Profil Indikator Mutu Pencegahan dan Pengendalian Infeksi

4.3.1 Kepatuhan Menggunakan APD
Judul Angka Kepatuhan menggunakan APD
Dimensi mutu Keselamatan dan keamanan pasien
Tergambarnya kepatuhan petugas dalam menggunakan alat
Tujuan
pelindung diri
Angka kepatuhan penggunaan APD adalah angka kepatuhan
staf KLINIK Prima Husada dalam menggunaan Alat Plindung
Diri sesuai dengan indikasi. Melindungi kulit dan selaput
Definisi operasional
lendir petugas dari resiko pajanan darah, semua jenis cairan
tubuh , sekret, ekskreta, kulit yang tidak utuh dan selaput
lendir pasien.
Frekuensi
1 bulan
pengumpulan data
Periode analisis 3 bulan
Numerator Jumlah yang patuh menggunakan APD dalam 1 bulan
Denominator jumlah petugas klinik yang disurvei dalam 1 bulan
Sumber data Ceklist kepatuhan APD, Daftar tilik
Standar 100%
Ka Bidang Pelayanan Medis, Kepala Bidang Penunjang
Penanggung jawab
Medis dan Kepala Bagian Umum dan kesekretariatan

4.3.2 Kepatuhan Serah Terima ProdukSteril sesuai SOP

Judul Kepatuh Kepatuhan Serah Terima Produk Steril sesuai SOP
Dimensi mutu Keselamatan dan keamanan pasien
Tergambarnya kepatuhan petugas dalam menjalankan SOP
Tujuan
Terkait sterilisasi alat
Suatu tindakan untuk membunuh kuman pathogen dan
Definisi operasional apatogen beserta sporanya pada peralatan perawatan dan
kedokteran sesuai dengan standard.
Frekuensi
1 bulan
pengumpulan data
Periode analisis 3 bulan
Numerator Jumlah yang patuh sterilisasi sesuai SOP dalam 1 bulan
Denominator jumlah petugas klinik yang diaudit dalam 1 bulan

Pedoman Peningkatan Mutu Dan Keselamatan Pasien

33 dari 50
 Sumber data Daftar tilik sterilisasi
Standar 100%
Penanggung jawab PJ-PPI

4.3.3 Kepatuhan Penyuntikan yang aman

Judul Kejadian Petugas Tertusuk Jarum Bekas Pasien (Pajanan)
Dimensi mutu Keselamatan dan keamanan pasien dan petugas
Menurunkan kejadian tertusuk jarum bekas pasien pada Staf
Tujuan sehingga mencegah penularan penyakit dan mengurangi
resiko infeksi terkait pelayanan kesehatan.
Kejadian tertusuk jarum bekas pasien merupakan kejadian
yang berhubungan mengenai suatu prosedur penyuntikan
Definisi operasional
yang salah yang dilakukan petugas saat melakukan proses
injeksi atau pemasangan infus pasien.
Frekuensi
1 bulan
pengumpulan data
Periode analisis 3 bulan
Numerator Kejadian tertusuk jarum (total sampel)
Denominator -
Sumber data Form laporan pajanan
Standar 0
Penanggung jawab PJ-PPI

4.3.4 Pembuangan Jarum Suntik Sesuai Standar

Judul Pembuangan jarum suntik memenuhi standar
Dimensi mutu Keselamatan dan keamanan pasien
Tergambarnya kepatuhan petugas dalam melakukan
Tujuan
pembuangan jarum suntik yang memenuhi standar
Pembungan jarum suntik memenuhi standar bila :
1. Tidak menekuk atau mematahkan benda tajam
2. Tidak recapping jarum suntik habis pakai
Definisi operasional 3. Dibuang dalam wadah penampung limbah benda
tajam
4. Wadah ditutup dan diganti setelah ¾ bagian terisi
dengan limbah
Frekuensi
1 bulan
pengumpulan data
Periode analisis 3 bulan
Jumlah safety box dengan jarum suntik yang tidak
Numerator
disarungkan kembali
Denominator jumlah seluruh safety box dalam 1 bulan
Sumber data Ceklist monitoring
Standar 100%

Pedoman Peningkatan Mutu Dan Keselamatan Pasien

34 dari 50
 Penanggung jawab PJ-PPI

Pedoman Peningkatan Mutu Dan Keselamatan Pasien

35 dari 50
 BAB V
MANAJEMEN RISIKO

5.1 Pengertian

1) Risiko adalah potensi tindakan (action) atau aktivitas (activity) yang

dipilih (termasuk pilihan tidak bertindak) akan menyebabkan kerugian
(loss) atau hasil yang tidak diharapkan.
2) Risiko adalah potensial probabilitas proses akan gagal dan
menimbulkan error.
3) Risiko Klinis adalah semua isu yang dapat berdampak terhadap
pencapaian pelayanan pasien yang bermutu, aman dan efektif.
4) Risiko Nonklinis / Corporate Risk adalah semua isu yang dapat dapat
ber klinik dampak terhadap tercapainya tugas pokok dan kewajiban
hukum dari Klinik sebagai korporasiMedical error, near miss dan
adveklinike event adalah kondisi, event, keadaan yang bisa
menimbulkan kegagalan proses.
5) Manejemen risiko klinik Risk Management adalah pendekatan proaktif
berupa kegiatan untuk mengidentifikasi dan evaluasi untuk
mengurangi risiko cedera dan kerugian pada pasien, karyawan klinik,
pengunjung dan organisasinya sendiri.
6) Manajemen risiko meminimalkan bahaya terhadap pasien,
menciptakan lingkungan yang aman bagi karyawan, pasien dan
pengunjung
7) Program Manajemen Risiko adalah identifikasi dan reduksi proaktif
adveklinike event yang tidak dapat diantisipasi dan other safety risks
kepada pasien dan staf.
8) FMEA (Failure Mode and Effect Analysis) adalah suatu
carasistematik untuk mengidentifikasi dan mencegah permasalahan-
peermasalahan dalam suatu proses atau kegiatan sebelum
permasalahan tersebut terjadi.

Program manajemen risiko berkelanjutan digunakan untuk melakukan

identifikasi dan mengurangi cedera serta mengurangi risiko lain terhadap
keselamatan pasien dan staf. Ada beberapa kategori risiko yang dapat
berdampak pada klinik. Katagori ini antara lain dan tidak terbatas pada
risiko
1. strategis (terkait dengan tujuan organisasi);
2. operasional (rencana pengembangan untuk mencapai tujuan
organisasi);
3. keuangan (menjaga aset);
4. kepatuhan (kepatuhan terhadap hukum dan peraturan);
5. reputasi (image yang dirasakan oleh masyarakat).

Pedoman Peningkatan Mutu Dan Keselamatan Pasien

36 dari 50
 Klinik perlu memakai pendekatan proaktif untuk manajemen risiko. Salah
satu caranya adalah dengan program manajemen risiko formal yang
komponen-komponen pentingnya meliputi:
1. identifikasi risiko;
2. prioritas risiko;
3. pelaporan risiko;
4. manajemen risiko;
5. invesigasi kejadian yang tidak diharapkan (KTD);
6. manajemen terkait tuntutan (klaim).

Elemen penting manajemen risiko adalah analisis risiko, misalnya proses

untuk mengevaluasi near miss (KNC) dan proses berisiko tinggi lainnya
karena kegagalan proses teklinikebut dapat menyebabkan kejadian sentinel.
Satu alat/metode yang dapat menyediakan analisis proaktif semacam itu
terhadap proses kritis dan berisiko tinggi adalah failure mode effect analysis
(analisis efek modus kegagalan). Klinik dapat pula mengidentifikasi dan
menggunakan alat-alat serupa untuk mengidentifikasi dan mengurangi risiko,
seperti hazard vulnerability analysis (analisis kerentanan terhadap bahaya).
Untuk menggunakan alat ini atau alat-alat lainnya yang serupa secara efektif
maka direktur klinik harus mengetahui dan mempelajari pendekatan
teklinikebut, menyepakati daftar proses yang berisiko tinggi dari segi
keselamatan pasien dan staf, kemudian menerapkan alat teklinikebut pada
proses prioritas risiko. Setelah analisis hasil maka pimpinan klinik mengambil
tindakan untuk mendesain ulang proses- proses yang ada atau mengambil
tindakan serupa untuk mengurangi risiko dalam proses-proses yang ada.
Proses pengurangan risiko ini dilaksanakan minimal sekali dalam setahun
dan didokumentasikan pelaksanaannya.

Dalam menerapkan manajemen risiko klinik perlu memperhatikan proses-

proses berisiko yang dapat terjadi pada pasien, antara lain meliputi
1. manajemen pengobatan;
2. risiko jatuh;
2. pengendalian infeksi;
3. gizi;
4. risiko peralatan; dan
5. risiko sebagai akibat kondisi yang sudah lama berlangsung.
Dalam menyusun daftar risiko diharapkan klinik agar memperhatikan ruang
lingkup manajemen risiko klinik yang meliputi beberapa hal, namun tidak
terbatas pada
1. pasien;
2. staf medis;
3. tenaga kesehatan dan tenaga lainnya yang bekerja diklinik;
4. fasilitas klinik;
5. lingkungan klinik; dan
6. bisnis klinik.

Pedoman Peningkatan Mutu Dan Keselamatan Pasien

37 dari 50
 Program manajemen risiko berkelanjutan digunakan untuk melakukan
identifikasi dan mengurangi cedera dan mengurangi risiko lain terhadap
keselamatan pasien dan staf

4.2 Tujuan

Adapun tujuan dari kebijakan dan strategi manajemn risiko tahun 2022
adalah:
1. Tujuan dari kebijakan dan strategi manajemen risiko adalah untuk
mengembangkan pelaksanaan manajemen risiko yang diintegrasikan
dengan Clinical Governance sehingga memberi kepastian
diberlakukannya Corporate Governance dengan baik
2. Kebijakan dan strategi ini akan memperjelas peran, tugas, dan
tanggung jawab staf klinik dalam hal pelaksanaan manajemen risiko

5.3. Ruang Lingkup

a. Framework manajemen risiko (proses manajemen risiko)
1) Identifikasi risiko;
2) Prioritas risiko;
3) Pelaporan risiko
4) Manajemen risiko
5) Invesigasi kejadian yang tidak diharapkan (KTD);
6) Manajemen terkait tuntutan (klaim).

b. Kategori risiko antara lain dan tidak terbatas pada risiko:

1) Strategis (terkait dengan tujuan organisasi);
2) Operasional (rencana pengembangan untuk mencapai tujuan
organisasi);
3) Keuangan (menjaga aset);
4) Kepatuhan (kepatuhan terhadap hukum dan peraturan);
5) Reputasi (image yang dirasakan oleh masyarakat)

c. Daftar risiko Klinik

Dalam menyusun daftar risiko diharapkan Klinik agar memperhatikan
ruang lingkup manajemen risiko Klinik yang meliputi beberapa hal, namun
tidak terbatas pada:
a. Pasien;
Proses2 berisiko yang dapat terjadi pada pasien yg a.l. meliputi :
1) Manajemen pengobatan
2) Risiko jatuh
3) Pengendalian Infeksi
4) Risiko Peralatan
5) Risiko sebagai akibat kondisi yg sudah lama berlangsung
b. staf medis;
c. tenaga kesehatan dan tenaga lainnya yang bekerja di Klinik;
d. fasilitas Klinik;

Pedoman Peningkatan Mutu Dan Keselamatan Pasien

38 dari 50
 e. lingkungan Klinik; dan
f. bisnis Klinik.

5.4.Identifikasi Risiko
Adalah pemeriksaan apa yang ada di dalam organisasi, yang dapat
mengakibatkan cedera pada individu, sehingga bisa ditentukan apakah
organisasi sudah mengambil tindakan pencegahan (prevent), mitigate,
mendeteksi error yang dapat menyebabkan cedera (harm).

Identifikasi Risiko Klinik

Klinis 1. Telaah / review morbiditas dan kontak sehat
2. Audit upaya preventif promotif
3. Skrining kejadian tidak diharapkan (adverse outcome) dan
pelaporan insiden klinis
4. Audit rekam medis
5. Asesmen risiko pasien (misalnya : jatuh, medication error
6. Penggunaan complain dan feedback/umpan balik dari pasien
serta staf secara efektif
Non 1. Evaluasi pembelian dan produk
Klinis 2. Asemen risiko dan identifikasi hazard / bahaya
3. Pelaporan cedera karena kehilangan waktu
4. Infrastruktur & kemampuan Teknologi Informasi & sistem data
entry
5. Perencanaan tenaga kerja
6. Kredensialing tenaga klinis
7. Strategi rekrutmen dan retensi
8. Program edukasi dan pelatihan wajib bagi staf
9. Telaah kinerja staf
10. Jadwal pemeliharaan peralatan
11. Telaah kontrak dengan pihak ke 3

5.5. Asesmen Risiko

Proses untuk membantu organisasi menilai tentang luasnya risiko yang

dihadapi, kemampuan mengontrol frekuensi dan dampak risiko. Harus
dilakukan oleh seluruh staf dan semua pihak yg terlibat termasuk Pasien dan
Publik dapat terlibat bila memungkinkan.
A. Area yang diasesmen
1. Operational / Clinical
2. Financial
3. Human Capital
4. Strategic
5. Legal / Regulatory
6. Technology
7. Natural Disaster / Hazard

Pedoman Peningkatan Mutu Dan Keselamatan Pasien

39 dari 50
 Tabel Area Asesmen Risiko
A. Operational Credentialing dan 1. Kontrak klinis
staffing: 2. Kredensial
3. RKK
4. SPK
Klinik: 1. Komunikasi pasien
2. Catatan perawatan pasien
3. Kerahasiaan
4. Pengambilan keputusan
informasi
5. Kepuasan pelanggan /
keluhan pasien
6. Pengendalian infeksi
7. Keselamatan pasien
8. Respon darurat
9. Pendidikan pasien dan
staf
Kegiatan 1. Program keselamatan
penanggulangan umum 2. Program keamanan
umum 3. Manajemen fasilitas
B. Financial Pengobatan risiko Asuransi
penggunaan
Kontrak administrasi: 1. Lingkup layanan dan
metode pembayaran
2. persyaratan kontraksi
3. perjanjian risiko-sharing
4. perbaikan untuk
pelanggaran
C. Human Praktik kerja / sumber 1. kompensasi pekerja -
capital daya manusia: perubahan
2. kekerasan
3. diskriminasi
4. kerahasiaan
5. pendidikan
6. kesehatan karyawan
7. hak staff
Masalah lingkungan 1. keamanan
hubungan dengan 2. keamanan
karyawan: 3. bahaya environmental
D. Strategic Rencana strategis dan renstra
misi
Risiko reputasi: 1. Hubungan pasien &
komunitas
2. Hubungan media
pemasaran & penjualan
Proyek & layanan baru: 1. Identifikasi kebutuhan

Pedoman Peningkatan Mutu Dan Keselamatan Pasien

40 dari 50
 asuransi persyaratan
staff
2. kontrak kebutuhan
dampak kompetitif
Konstruksi / renovasi: 1. PCRA
2. ICRA
E. Legal and Statut, standar & Dampak regional, dasar, dan
regulatory peraturan lokal
Lisensi -
Akreditasi +
Program kepatuhan 1. identifikasi faktor
perusahaan: kepatuhan terkait
2. komponen program:
pendidikan, pelaporan,
pemeliharaan data,
review, monitoring,
Telemedicine -
Peralatan -
Teknologi baru -
Kontrol inventory -
F. Natural Risiko disebabkan Gempa bumi, Banjir,
disaster / kerugian fisik aset atau Kebakaran
hazard pengurangan nilainya
Risiko yang secara -
tradisional diasuransikan
terkait dengan bahaya
alam dan gangguan
bisnis

1. Risk Assessment Tools

a. Risk Matrix Grading

b. Root Cause Analysis
c. Failure Mode and Effect Analysis

2. Risk Matrix Grading

Risiko sebagai suatu fungsi dari Probabilitas (Chance, Likelihood) dari

suatu Kejadian yang tidak diinginkan, dan Tingkat Keparahan /
Besarnya Dampak dari kejadian tsb. Keuntungan:
a. Sering & mudah digunakan dan dimengerti
b. Mempunyai deskripsi detail dan definitif
c. Untuk memetakan risiko terhadap Probabilitas dan Dampak
d. Menerangkan bagaimana risiko dapat di mitigasi pada tingkat
yang bisa ditolerir

Pedoman Peningkatan Mutu Dan Keselamatan Pasien

41 dari 50
 Risk Register Klinik Brawijaya
PENGENDALIAN
UNIT KERJA RISIKO DAMPAK P A GRADING
RISIKO
Terjadinya dobel Rekam
Kesalahan medis melakukan
pendaftaran Identifikasi salah obat 2 3 KUNING identifikasi pasien
Pasien salah tindakan sesuai standard
salah pasien
Pelayanan mengingatkan
Kejadian tidak
tidak efisien dokter untuk
dilakukannya
Poly gigi karena harus 5 2 hjau melengkapi
asesmen pra
melengkapi asesmen pra
bedah minor bedah minor gigi
form tersebut
Melakukan
tindakan
Dikeluarkannya penyuntikan yang
biaya aman tidak
Ruang poly Kejadian melakukan
pemeriksaan
umum dan tertusuk jarum / 4 3 KUNING recapping,
untuk petugas
gigi benda tajam mengamankan
yang terkena benda tajam
pajanan segera
membuangnya ke
safety box
Mengeluarkan
biaya untuk
perawatan
pasien jatuh
Memastikan bed
ruang Kejadian pasien serta
2 4 KUNING pasien di post op
tunggu jatuh mengurangi
terpasang hand rail
kepercayaan
pasien dan
mutu
pelayanan
Meningkatkan
angka infeksi
pada pasien,
Ketidakpatuhan menambahi
Mengingatkan
petugas untuk biaya untuk
dokter untuk
Poly umum melakukan cuci pengobatan
3 3 KUNING melakukan cuci
dan gigi tangan setelah pasien serta
tangan setelah
menyentuh mengurangi memegang pasien
pasien kepercayaan
pasien dan
mutu
pelayanan

Pedoman Peningkatan Mutu Dan Keselamatan Pasien

42 dari 50
Pedoman Peningkatan Mutu Dan Keselamatan Pasien
43 dari 50
 BAB VI
TATA LAKSANA PMKP

6.1. Kegiatan PMKP

6.1.1 Indikator Mutu
Prinsip dasar upaya peningkatan mutu pelayanan adalah pemilihan
aspek yang akan ditingkatkan dengan menetapkan indikator, kriteria
serta standar yang digunakan untuk mengukur mutu pelayanan.
Penilaian indikator dapat digunakan untuk menilai mutu berbagai
kondisi.
Indikator adalah suatu cara untuk meilai penampilan dari suatu
kegiatan yang merupakan variabel yang digunakan untuk menilai
perubahan. Indikator yang dipilih :
1) Indikator lebih diutamakan untuk menilai output
daripada input dan proses
2) Beklinikifat umum, yaitu lebih baik indikator untuk
situasi dan kelompok daripada untuk perorangan.
3) Dapat digunakan untuk membandingkan dengan
klinik lain, baik di dalam maupun luar negeri.
4) Dapat mendorong intervensi sejak tahap awal pada
aspek yang dipilih untuk dimonitor
5) Didasarkan pada data yang ada.
6.1.2.Kriteria
Kriteria adalah spesifikasi dari indikator. Kriteria yang digunakan
harus dapat diukur dan dihitung untuk dapat menilai indikator,
sehingga dapat sebagai batas yang memisahkan antara mutu baik
dan mutu tidak baik.
6.1.3.Standard
Standar adalah
a. Tingkat kinerja atau keadaan yang dapat diterima oleh seseorang
yang berwenang dalam situasi teklinikebut, atau oleh mereka yang
bertanggung jawab untuk mempertahankan tingkat kinerja atau
kondisi teklinikebut.
b. Suatu norma atau pekliniketujuan mengenai keadaan atau
prestasi yang sangat baik.
c. Sesuatu ukuran atau patokan untuk mengukur kuantitas, berat,
nilai atau mutu.
d. Standar yang digunakan ditetapkan berdasarkan :
a) Acuan dari berbagai sumber
b) Benchmarking dengan klinik yang setara
c) Berdasarkan trend yang menuju kebaikan
6.1.4.Kegiatannya Indikator Mutu meliputi:
a) Pemilihan indikator mutu
b) Penyusunan profil/ kamus indikator
c) Penyusunan prosedur pencatatan, pelaporan, analisa, validasi
data dan desiminasi/publikasi data sebagai laporan hasil

Pedoman Peningkatan Mutu Dan Keselamatan Pasien

44 dari 50
 pelaksanan peningkatan mutu dan keselamatan pasien di Klinik
Bunga Melati.
d) Edukasi Kepala Bidang dan Bagian pengumpul data agar tercapai
peklinikamaan peklinikepsi dan supaya data yang dihasilkan valid,
terkini dan sahih,
e) Pencatatan (sensus harian), pelaporan, analisa dan validasi data

6.2. Keselamatan Pasien

Keselamatan pasien ini meliputi: Insiden Keselamatan Pasien, Risk
manajemen dan FMEA (Failure Mode and Effect Analysis)
Kegiatannya meliputi:
1) Penyusunan sistem pencataan dan pelaporan insiden keselamatan
pasien
2) Pencatatan dan pelaporan insiden KTD, KPC, KTC dan KNC maksimal 2x
24 jam harus sudah dilaporkan.
3) Analisa Risk Grading dan RCA
4) Penyusunan panduan/kerangka kerja Risk manajemen
5) Pembuatan FMEA

6.3.Diklat Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

Diklat dilakukan baik internal maupun eksternal yang dilakukan pada:
 Penanggung jawab Klinik
 Kepala Bidang dan Bagian
 Kepala Sub Bidang dan Bagian
 Tim PMKP
Untuk program/kegiatan ini akan dibuatkan panduan khusus sendiri

6.4. Metode
Metode yang digunakan untuk melaksanakan PMKP ini adalah
dengan diagram siklus mutu adalah PDSA/PDCA: P-D-C-A adalah alat
yang bermanfaat untuk melakukan perbaikan secara terus menerus
(continous improvement) tanpa berhenti

Pedoman Peningkatan Mutu Dan Keselamatan Pasien

45 dari 50
  Plan → Perencanaan merupakan suatu upaya menjabarkan cara
penyelesaian masalah yang ditetapkan ke dalam unsur-unsur
rencana yang lengkap serta saling terkait dan terpadu sehingga
dapat dipakai sebagai pedoman dalam melaksanaan cara
penyelesaian masalah..
 Do→ Melaksanakan rencana yang telah disusun.
 Study/Check → Yang dilakukan ialah secara berkala memeriksa
kemajuan dan hasil yang dicapai dan pelaksanaan rencana yang
telah ditetapkan
 Action → Tahapan terakhir yang dilakukan adalah melaksanaan
perbaikan rencana kerja. Lakukanlah penyempurnaan rencana kerja
atau bila perlu mempertimbangkan pemilihan dengan cara
penyelesaian masalah lain. Untuk selanjutnya rencana kerja yang
telah diperbaiki teklinikebut dilaksanakan kembali. Dan dilakukan
pemantauan kemajuan serta hasil yang dicapai..

Siklus PDCA atau PDSA yang dilakukan sebagai berikut:

Pedoman Peningkatan Mutu Dan Keselamatan Pasien

46 dari 50
 Siklus PDCA atau PDSA

Menentukan PLA
ACTI N
Tujuan dan
ON sasaran
(6) Mengambil
tindakan (2) Menetapkan
yang tepat Metode
untuk Mencapai
tujuan
3)Menyelenggarak
5) Memeriksa an Pendidikan
akibat dan
CHEC pelaksanaan Pelatihan
K
4)Melaksana
kan D
pekerjaan O

Siklus
PDCA

Keenam langkah P-D-C-A yang terdapat dalam gambar di atas dapat

dijelaskan sebagai berikut :
a. Langkah 1. Menentukan tujuan dan sasaran → Plan
Tujuan dan sasaran yang akan dicapai didasarkan pada kebijakan
yang ditetapkan. Penetapan sasaran teklinikebut ditentukan oleh
Penanggung Jawab Klinik. Penetapan sasaran didasarkan pada data
pendukung dan analisis informasi.
b. Langkah 2. Menentukan metode untuk mencapai tujuan → Plan
Metode yang ditetapkan harus rasional, berlaku untuk semua
karyawan dan tidak menyulitkan karyawan untuk menggunakannya.
Oleh karena itu dalam menetapkan metode yang akan digunakan
perlu pula diikuti dengan penetapan standar kerja yang dapat
diterima dan dimengerti oleh semua karyawan.
c. Langkah 3. Menyelenggarakan pendidikan dan latihan → Do
Metode untuk mencapai tujuan yang dibuat dalam bentuk standar
kerja melalui program pelatihan para karyawan untuk memahami
standar kerja dan program yang ditetapkan.
d. Langkah 4. Melaksanakan pekerjaan →Do

Pedoman Peningkatan Mutu Dan Keselamatan Pasien

47 dari 50
 Dalam pelaksanaan pekerjaan, selalu terkait dengan kondisi yang
dihadapi dan standar kerja mungkin tidak dapat mengikuti kondisi
yang selalu dapat berubah
e. Langkah 5: Memeriksa akibat pelaksanaan →Check
Dilakukan pemeriksaan untuk menilai apakah pekerjaan
dilaksanakan dengan baik atau tidak. Jika segala sesuatu telah
sesuai dengan tujuan yang telah ditetapkan dan mengikuti standar
kerja, tidak berarti pemeriksaan dapat diabaikan. Dilakukan
pembelajaran uji coba beberapa waktu.
f. Langkah 6 : Mengambil tindakan yang tepat →Action
Pemeriksaan melalui akibat yang ditimbulkan bertujuan untuk
menemukan penyimpangan. Jika penyimpangan telah ditemukan,
maka penyebab timbulnya penyimpangan harus ditemukan untuk
mengambil tindakan yang tepat agar tidak terulang lagi
penyimpangan. Menyingkirkan faktor-faktor penyebab yang telah
mengakibatkan penyimpangan merupakan konsepsi yang penting
dalam pengendalian kualitas pelayanan.

6.5. Pencatatan Dan Pelaporan

 Setiap bidang/bagian wajib melaksanakan kegiatan pemenuhan
indikator kinerja manajerial dan mutu yang sudah ditetapkan sesuai
dengan kebijakan/pedoman/acuan yang digunakan di klinik.
 Setiap bidang/bagian wajib melaporkan kegiatan pemenuhan
indikator kinerja manajerial dan mutu yang sudah ditetapkan.
 Seluruh Kepala Bidang dan Bagian klinik melaporkan hasil
pencatatan teklinikebut kepada Tim Mutu setiap bulan.
 Dalam proses pencatatan kegiatan PMKP menggunakan sensus
harian indikator mutu yang dilakukan oleh masing-masing Kepala
Sub Bidang dan Bagian di satker yang berkaitan.
 Alur Pelaporan ke Tim Mutu

Pedoman Peningkatan Mutu Dan Keselamatan Pasien

48 dari 50
 ALUR PELAPORAN INSIDEN KESELAMATAN PASIEN

BAGIAN ATASAN TIM MUTU PENANGGUNG

LANGSUNG JAWAB KLINIK
BIDANG/ BAGIAN

INSIDEN Laporan
KTD/KNC/ Kejadian
KPC/KTC (2x24 jam)

Atasan
Langsung

Tangani
Segera

Grading

Biru/ Merah/
Hijau Kuning

Investigasi
Sederhana

Laporan
Rekomendasi Kejadian Hasil
Investigasi

Analisa/
Regrading

RCA

Feed
Back Pembelajaran/ Laporan
ke Rekomendasi
Unit

Pedoman Peningkatan Mutu Dan Keselamatan Pasien

49 dari 50
 BAB VII
PENUTUP

Pedoman PMKP merupakan kegiatan Panduan Peningkatan Mutu yang

dijadikan acuan dalam pelaksanaan peningkatan mutu di klinik. Partisipasi
semua pihak dalam pengendalian kualitas pelayanan mencakup semua jenis
kelompok karyawan yang secara beklinikama-sama merasa bertanggung jawab
atas kualitas pelayanan dalam kelompoknya. Partisipasi semua proses dalam
pengendalian kualitas pelayanan dimaksudkan adalah pengendalian tidak hanya
terhadap output, tetapi terhadap hasil setiap proses. Proses pelayanan akan
menghasilkan suatu pelayanan berkualitas tinggi, hanya mungkin dapat dicapai
jika terdapat pengendalian kualitas dalam setiap tahapan dari proses. Dimana
dalam setiap tahapan proses dapat dijamin adanya keterpaduan, kerjasama yang
baik antara kelompok karyawan dengan manajemen, sebagai tanggung jawab
beklinikama untuk menghasilkan kualitas hasil kerja dari kelompok, sebagai mata
rantai dari suatu proses.
Buku Pedoman PMKP ini dan direview secara berkala paling lambat 3
tahun sekali untuk mengevaluasi dan melakukan pembenahan/perbaikan yang
diperlukan.

Ditetapkan Di Malang
Pada Tanggal 10 Juli 2022
Penaggungjawab Klinik Brawijaya

Dr……………………………..

Pedoman Peningkatan Mutu Dan Keselamatan Pasien

50 dari 50