Pedoman PMKP Baru

BAB I
PENDAHULUAN
1.1 Latar Belakang

Semakin berkembangnya kehidupan dan tantangan dalam pemberian pelayanan kesehatan
di klinik maka dibutuhkan upaya untuk meningkatkan mutu pelayanan demi tercapai
keinginan masyarakat untuk mendapatkan pelayanan yang berkualitas. Selain pelayanan
kesehatan yang berkualitas juga dituntut pelayanan yang menjunjung/berorientasi pada
keselamatan pasien.
Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien adalah upaya untuk meningkatkan mutu
secara keseluruhan dengan terus menerus mengurangi risiko terhadap pasien dan staf baik
dalam proses klinis maupun lingkungan fisik.
Upaya PMKP ini juga sejalan dengan rencana strategi klinik yang terintegrasi sebagai
upaya untuk meningkatkan mutu pelayanan Klinik Diana Permata Medika. Maka perlu
disusun Pedoman Upaya Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien sebagai acuan bagi
pengelola klinik dalam upaya peningkatan Pelayanan klinik. Dalam buku pedoman ini
diuraikan tentang prinsip-prinsip dalam upaya PMKP. Langkah-langkah pelaksanaannya dan
dilengkapi dengan indikator mutu dan sasaran keselamatan pasien.
1.2 Tujuan
1.2.1 Tujuan Umum
Sebagai pedoman dalam upaya dalam menjamin asuhan pasien yang
bermutu tinggi dan aman di Kinik Diana Permata Medika.
1.2.2 Tujuan Khusus
1. Meningkatkan mutu pelayanan dan keselamatan pasien di Klinik Diana Permata
Medika.
2. Mencegah terjadinya Kejadian Tidak Diharapkan (KTD), Kejadian Tidak Cidera
(KTC), Kejadian Potensial Cidera (KPC), Kejadian Nyaris Cidera (KNC).
3. Mengurangi risiko lain terhadap keselamatan pasien dan staf Klinik Diana
Permata Medika.
4. Meningkatkan upaya pencatatan dan pelaporan indikator mutu dan keselamatan
pasien.
5. Mengupayakan pelayanan yang terstandar sesuai dengan standar profesi dan
standar pelayanan yang dilaksanakn menyeluruh dan terpadu sesuai kebutuhan
pasien
6. Mengevaluasi efektifitas dari peningkatan pelayanan sesuai dengan standar
profesi dan standar pelayanan yang dilakasanakan secara menyeluruh dan
terpadu sesuai dengan kebutuhan pasien
Pedoman Peningkatan Mutu Dan Keselamatan Pasien

1 dari 46
1.3 Ruang Lingkup
Pedoman PMKP ini disusun berdasarkan standart akreditasi klinik dalam
penyelenggaraan pelayanan klinis dengan memperhatikan keselamatan pasien/pelanggan.
Keterlibatan segenap unsur terkait merupakan hal yang mutlak. Alasan tersebut mengharuskan
seluruh pegawai Klinik Diana Permata Medika untuk berkewajiban melaksanakan seluruh
proses yang diterapkan di bidang/ bagian sesuai dengan ketentuan pedoman ini maupun
panduan sistem manajemen mutu lainnya yang ditetapkan.
Adapun ruang lingkup Pedoman Peningkatan Mutu Klinis dan Keselamatan Pasien
(PMKP) mencakup:
1. Kebijakan Mutu
2. Sasaran Keselamatan Pasien
1.4 Landasan Hukum

Landasan hukum yang digunakan untuk menyusun pedoman ini adalah:
1. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No. 9 Tahun 2014 tentang Klinik.
2. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No. 11 Tahun 2017 Tentang
Keselamatan Pasien.
3. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No. 43 Tahun 2016 Tentang Standar
Pelayanan Minimal Bidang Kesehatan.
4. Menteri Kesehatan Republik indonesia No. 129/Menkes/SK/II/2008 Tentang Standar
Pelayanan Minimal Rumah Sakit.
5. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No. 1204 Tahun 2004 tentang
Persyaratan Kesehatan Lingkungan Rumah Sakit.
6. Peraturan Pemerintah No. 74 Tahun 2001 Tentang Pengelolaan B3.
7. Peraturan Pemerintah No. 101 Tahun 2014 Tentang Pengelolaan Limbah B3.
8. Undang – undang No. 29 Tahun 2004 Tentang Praktek Kedokteran.
9. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 59/2015 tentang Akreditasi FKTP.
10. Peraturan Presiden No 77 tahun 2015 Tentang Pedoman Organisasi Rumah Sakit.
11. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No. 44 Tahun 2016 Tentang Pedoman
Manajemen Puskesmas.
12. Penilaian Kinerja Puskesmas 2016 Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Timur.
13. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 27 Tahun 2017 Tentang Pedoman Pencegahan
dan Pengendalian Infeksi di Fasilitas Pelayanan Kesehatan
1.5 Istilah dan Definisi

1. Mutu adalah sesuatu yang bersifat persepsi dan dipahami berbeda oleh orang yang
berbeda namun berimplikasi pada superioritas sesuatu hal.

2 dari 46
2. Pengertian Mutu Kemenkes adalah kinerja yang menunjuk pada tingkat kesempurnaan
pelayanan kesehatan yang di satu pihak dapat menimbulkan kepuasan pada setiap
pelanggan sesuai dengan tingkat kepuasan rata-rata penduduk serta di pihak lain tata cara
penyelenggaraannya sesuai dengan standar dan kode etik profesi yang telah ditetapkan.
3. Peningkatan mutu adalah Pendekatan pendidikan berkelanjutan dan perbaikan proses-
proses pemberian pelayanan kesehatan sesuai kebutuhan pasien dan pihak2 yang
berkepentingan lainnya.
4. Dimensi mutu adalah suatu pandangan dalam menentukan penilaian terhadap jenis dan
mutu pelayanan dilihat dari akses, efektifitas, efisiensi, keselamatan dan keamanan
kenyamanan, kesinambungan pelayanan kompetensi teknis dan hubungan antar manusia
berdasarkan standar WHO.
5. Keselamatan Pasien klinik adalah suatu sistem dimana klinik membuat asuhan pasien
lebih aman yang meliputi asesmen risiko, identifikasi dan pengelolaan hal yang
berhubungan dengan risiko pasien, pelaporan dan analisis insiden, kemampuan belajar
dari insiden dan tindak lanjutnya serta implementasi solusi untuk meminimalkan
timbulnya risiko dan mencegah terjadinya cedera yang disebabkan oleh kesalahan akibat
melaksanakan suatu tindakan atau tidak mengambil tindakan yang seharusnya diambil.
6. Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien adalah meningkatkan mutu secara
keseluruhan dengan terus menerus mengurangi risiko terhadap pasien dan staff baik
dalam proses klinis maupun lingkungan fisik.
7. Indikator adalah suatu cara untuk menilai penampilan dari suatu kegiatan dan merupakan
variabel yang digunakan untuk menilai perubahan.
8. Indikator Klinis adalah variabel yang digunakan untuk menilai perubahan pada proses
klinik.
9. Indikator Manajemen adalah variabel yang digunakan untuk menilai peruabahan yang
meliputi struktur, proses dan hasil manajemen.
10. Indikator Sasaran Keselamatan Pasien adalah variabel yang digunakan untuk menilai
perubahan pada program sasaran keselamatn pasien.
11. Insiden keselamatan pasien (IKP) adalah setiap kejadian atau situasi yang dapat
mengakibatkan atau berpotensi mengakibatkan harm (penyakit, cedera, cacat, kematian
dan lain-lain) yang tidak seharusnya terjadi.
12. Laporan Insiden Keselamatan Pasien adalah laporan tertulis atau suatu sistem untuk
mendokumentasikan insiden yang tidak disengaja dan tidak diharapkan, yang dapat
mengakibatkan atau berpotensi mengakibatkan cedera pada pasien. Sistem inijuga
mendokumentasikan kejadian-kejadian yang tidak konsisten dengan operasional rutin
asuhan pasien.
13. Kejadian Tidak Diharapkan (KTD, Harmful Incident, Adverse Event) adalah Insiden
yang mengakibatkan cedera pada pasien oleh karena tindakan medis.
Contoh :

3 dari 46
 Tertusuk jarum, pasien jatuh
14. Kejadian Nyaris Cedera (KNC, Near Miss) adalah Insiden yang terjadi namun belum
terpapar ke pasien.
15. Kejadian Tidak Cedera (KTC, No Harm Incident) adalah Suatu insiden sudah terpapar
ke pasien tetapi tidak timbul cedera.
16. Kejadian Potensial Cedera (KPC, Reportable Circumstance) adalah Suatu kondisi/
situasi yang sangat berpotensi untuk menimbulkan cedera tetapi belum terjadi insiden
17. RCA (Root Cause Analysis) adalah Metode evaluasi terstuktur untuk identifikasi akar
masalah dari kejadian yang tidak diharapkankan dan tindakan adekuat untuk mencegah
kejadian yang sama berulang kembali
18. Risk manajemen adalah proses mengenal,mengevaluasi, mengendalikan, meminimalkan,
menganalisis dari risiko, seperti sebuah proses untuk melakukan evaluasi terhadap KNC
dan proses risiko tinggi lainnya, yang kegagalannya dapat berakibat terjadinya kejadian
sentinel
19. FMEA (Failure Mode And Effect Analysis) adalah metode perbaikan kinerja yang
dilakukan secara proaktif dengan melakukan identifikasi dan mencegah potensi kegagalan
sebelum terjadi yang bertujuan untuk meningkatkan keselamatan pasien.
BAB II
Struktur Organisasi Dan Standar Ketenagakerjaan
Nama Anggota Unit K3

Ketua : Ditta Silvia, A.Md.Keb
Sekretaris : Selvi Oktaviani
Anggota :

4 dari 46
5 dari 46
2.1 Tugas dan Tanggung Jawab
2.1.1 Penanggung Jawab Klinik
1. Penanggung Jawab Klinik bertanggung jawab menjamin komitmen, pendekatan ke
arah peningkatan mutu dan keselamatan pasien, program manajemen serta adanya
kealpaan (oversight).
2. Penanggung Jawab Klinik berpartisipasi dalam perencanaan, pelaksanaan dan
monitoring program PMKP dengan membuat rencana peningkatan mutu dan
keselamatan pasien melalui visi dan dukungannya yang akan berwujud menjadi
budaya organisasi klinik.
3. Penanggung Jawab bertanggung jawab penuh terhadap peningkatan mutu dan
keselamatan pasien dengan menyetujui rencana peningkatan mutu dan
keselamatan pasien secara reguler menerima laporan tentang pelaksanaan program
perbaikan mutu dan keselamatan pasien.
4. Penanggung Jawab bertanggungjawab dalam menetapkan prioritas, yang
berdasarkan proses-proses utama yang kritikal, risiko tinggi, cenderung
bermasalah yang langsung terkait dengan mutu dan keselamatan Pasien.
5. Penanggung Jawab memberikan dukungan secara konsisten sesuai sumber daya
klinik dan peningkatan mutu baik dalam teknologi maupun staf yang punya
pengalaman dalam mengelola data.
6. Penanggung Jawab menjamin penyebaran informasi tentang peningkatan mutu dan
keselamatan secara reguler melalui media yang efektif seperti papan pengumuman,
rapat staf, dan melalui kegiatan bidang dan bagian.
2.1.2 Ketua Tim PMKP

a. Tugas Ketua Tim PMKP adalah:
1) Memastikan proses yang diperlakukan untuk sistem mutu dan keselamatan
pasien ditetapkan , diimplementasikan dan dipelihara.
2) Melaporkan kepada pimpinan puncak tentang kinerja sistem mutunya dan
kebutuhan apapun untuk perbaikan
3) Memastikan kebijakan mutu dikomunikasikan dan dipahami dalam
organisasi.
4) Memastikan kebijakan mutu selalu ditinjau agar sesuai secara terus –
menerus.
b. Tanggung Jawab Ketua Tim PMKP adalah :
1) Mengkoordinasikan, memonitoring dan membudayakan kegiatan perbaikan
mutu dan keselamatan pasien secara berkesinambungan.
2) Menjamin pelaksanaan kegiatan perbaikan mutu dan keselamatan pasien
dilakukan secara konsisten dan sistematis.

6 dari 46
3) Menyusun pedoman PMKP bersama dengan pimpinan klinik yang akan
menjadi acuan bagi pimpinan, penanggung jawab program atau upaya klinik
dan pelaksanaan kegiatan klinik.
2.1.3 Sekretaris Tim PMKP

a. Tugas Sekretaris Tim PMKP :
1) Menyusun pedoman PMKP dan kinerja bersama dengan pimpinan klinik
yang akan menjadi acuan bagi pimpinan, penanggung jawab program atau
upaya klinik dan pelaksanaan kegiatan klinik.
2) Melaksanakan pengendalian dokumen sistem Mutu di Klinik.
3) Membantu Ketua Tim PMKP dalam persiapan, pelaksanaan dan tindak lanjut
pelaksanaan audit internal.
4) Melakukan pengumpulan bahan untuk Tinjauan .
5) Melakukan pengumpulan laporan Sasaran Mutu di setiap fungsi.
6) Penomoran dan pengesahan dokumen sistem mutu, pengarsipan dokumen.
7) Mendiskusikan usulan perubahan dokumen dengan Unit Kerja terkait.
8) Membantu tugas – tugas Ketua Tim PMKP lainnya.
b. Tanggung jawab Sekretaris Tim PMKP :
1) Bertanggung jawab terhadap pengendalian dokumen mutu di Klinik Diana
Permata Medika

7 dari 46
BAB II
KEBIJAKAN MUTU
Penanggung Jawab Klinik menetapkan dan mengesahkan Kebijakan Mutu dan

memastikan Kebijakan Mutu Klinik Bunga Melati:
1. Telah sesuai/sejalan dengan tujuan organisasi Klinik Bunga Melati (visi dan misi).
2. Mencakup komitmen untuk senantiasa memenuhi persyaratan (persyaratan
pelanggan serta persyaratan peraturan dan perundang-undangan yang berlaku) dan
terus menerus memperbaiki keefektifan sistem manajemen mutu.
3. Dipahami dan dikomunikasikan tentang Kebijakan Mutu Klinik Bunga Melati
melalui penempatan dokumen kebijakan Mutu dilokasi strategis di area Klinik
sehingga diketahui dan dipahami oleh seluruh personil Klinik Bunga Melati.
4. Ditinjau secara periodik agar senantiasa sesuai.
5. Menjadi kerangka kerja untuk menetapkan dan meninjau sasaran mutu.
Adapun kebijakan Klinik Bunga Melati adalah sebagai berikut:
Klinik Bunga Melati bertekad memberikan pelayanan kesehatan yang paripurna dengan
mengutamakan kepuasan dan keselamatan pengguna layanan sesuai peraturan dan perundangan
yang berlaku, serta senantiasa melakukan perbaikan berkesinambungan dengan :
1. Meningkatkan mutu pelayanan kesehatan, melalui standart mutu pelayanan,
kelengkapan sarana, dan profesionalisme sumber daya manusia.
2. Meningkatkan pencapaian target seluruh program kesehatan yang ada di Klinik.
3. Membina pelanggan untuk hidup sehat dan berwawasan sehat secara merata.
2.1 Perencanaan Sistem Manajemen Mutu dan Pencapaian Sasaran Kinerja/Mutu

Pennaggung Jawab Klinik Bunga melati memastikan penetapan sasaran Mutu klinik
yang terukur dan konsisten dengan Kebijakan Mutu. Sasaran Mutu ditetapkan ditingkat
Bidang/ bagian untuk periode waktu tertentu (1 tahun) sebagai tolak ukur kinerja Klinik dalam
bentuk dokumen sasaran mutu. Penetapan sasaran mutu disusun dengan memperhatikan
kebutuhan dan harapan kinerja yang ditetapkan.
1. Kepala Bidang dan Bagian menetapkan sasaran mutu unit kerja. Sasaran mutu tersebut
harus bersifat Spesific (Spesifik), Measurable (terukur), Achievable (dapat tercapai),
Reliable (realistis/wajar) dan Time Frame (berjangka waktu).
2. Kepala Bidang dan Bagian bertanggung jawab untuk memastikan unit kerja yang
dipimpinnya membuat perencanaan pencapaian sasaran mutu, untuk memastikan
tercapainya target sasaran mutu masing-masing sub bidang dan sub bagian.
3. Sasaran mutu setiap sub bidang dan sub bagian dipastikan terdokumentasi.
4. Evaluasi terhadap pencapaian Sasaran Mutu dilakukan secara periodik dengan disertai
analisa masing-masing. Sasaran mutu untuk memastikan apakah sasaran mutu dapat di

8 dari 46
capai. Apabila dijumpai ada parameter sasaran mutu yang tidak tercapai/berpotensi tidak
tercapai, maka akan dapat ditentukan tindakan koreksi/pencegahannya.
Adapun sasaran mutu yang perlu dicapai sebagai berikut ini:
1. Sasaran Mutu Administrasi dan Manajemen
NO JENIS PELAYANAN INDIKATOR MUTU STANDART
1. Insiden kesalahan Identifikasi Idenitas 1. ≤ 20%
dan Data Pasien
2. Insiden Kesalahan Penginputan Data 2. ≤ 10%
Pasien
3. Kepuasan pelanggan 3. ≥ 80%
Administrasi dan
1 4. Mengirimkan Laporan Tepat waktu 4. ≤ tanggal 10
Manajemen
5. Jumlah alat yang dikalibrasi 5. ≥ 80%
6. Pencatatan register surat masuk dan 6. 100%
keluar
7. Karyawan yang mendapat pelatihan 7. ≥ 60%
minimal 20 jam setahun
2. Sasaran Mutu UKP

NO JENIS PELAYANAN INDIKATOR MUTU STANDART
1 Rekam Medis 1. Kelengkapan pengisian Rekam Medik 1. 100%
24 jam setelah selesai pelayanan
2. Kelengkapan Informed Concent setelah 2. 100%
mendapatkan informasi yang jelas
3. Waktu penyediaan dokumen rekam 3. ≤ 10 menit
medik
2 Ruang Farmasi 1. Telaah Resep 1. 100%
2. Waktu Tunggu Pelayanan Racikan 2. ≤ 60 menit
3. Waktu Tunggu Pelayanan Non Racikan 3. ≤ 30 menit
4. Tidak adanya kejadian kesalahan 4. 100%
pemberian obat
5. Kesesuaian item obat yang tersedia 5. 90%
dalam formularium
3 Poli Umum 1. Kelengkapan pengisian Rekam Medis 1. 100%
sesuai SOAP Dokter
2. Waktu tunggu 2. ≤ 60 menit
4 Poli Gigi 1. Kelengkapan pengisian Rekam Medis 1. 100%
sesuai SOAP Dokter
2. Waktu tunggu 2. ≤ 60

9 dari 46
3. Rasio gigi tetap yang ditambal terhadap menit
gigi tetap yang dicabut 3. 100% ( >
1)
5 Laboratorium 1. Waktu tunggu hasil laboratorium 1. ≤ 150 menit

(Kimia Darah
& Darah
2. Tidak adanya kesalahan pemberian Rutin)
hasil pemeriksaan laboratorium 2. 100%
3. Kepatuhan penulisan buku register
4. Angka lisis sample darah 3. 100%
5. Kesesuaian hasil pemeriksaan baku 4. ≤ 10%
mutu internal (PMI) 5. 100%
6. Kesesuaian jenis pelayanan
laboratorium dengan standar 6. 60%
6 KIA 1. Kelengkapan pengisian buku register 1. 100%
kohort ibu
2. Pemeriksaan leopold pada ibu hamil 2. 100%
3. Prosentase tindakan KB MKJP yang 3. 100%
dilakukan oleh bidan terlatih
7 Radiologi 1. Waktu Tunggu hasil pelayanan thorax 1. ≤ 6 jam
foto
2. Pelaksana ekspertisi 2. Dokter
3. Kejadian kegagalan pelayanan Sp.Rad
Rontgen 3. Kerusakan
foto ≤ 2%
4. Kepatuhan penulisan buku register 4. 100%
8 Keperawatan dan 1. Tidak adanya kejadian pengulangan 1. ≥ 80%
Kebidanan pengambilan sampling
2. Kepatuhan penulisan buku register 2. 100%
10 Pojok Gizi 1. Pelayanan Konseling GIzi 1. ≥ 2 %
2. Pemberian konsultasi kepada seluruh 2. ≥ 10 %
pasien Kronis (DM & HT)
3. Pemberian konsultasi gizi kepada 3. ≥ 80 %
pasien ibu hamil
11 Rawat Jalan 1. Angka kontak 1. 150 per mil
2. Rasio rujukan rawat jalan non 2. < 5%
spesialistik 3. 50 %

10 dari 46
3. Rasio perseta prolanis rutin berkunjung
ke FKTP

11 dari 46
2.2 Uraian Standar Mutu
2.2.1 Administrasi dan Manajemen
1. Insiden kesalahan Identifikasi Identitas dan Data Pasien
Judul Insiden kesalahan Identifikasi Identitas dan Data Pasien
Dimensi mutu Efektifitas
Mengidentifikasi dengan benar dan tepat terhadap pasien yang akan
Tujuan
diberi layanan atau pengobatan tertentu.
Identifikasi adalah pengumpulan data dan pencatatan segala
Definisi operasional keterangan tentang bukti-bukti dari seseorang sehingga kita dapat
menetapkan keterangan tersebut dengan individu seseorang
Frekuensi pengumpulan
1 bulan
data
Periode analisis 3 bulan
Jumlah insiden kesalahan identifikasi identitas dan data pasien
Numerator
lama/baru dalam satu bulan
Denominator Jumlah pasien yang terregistrasi dalam1 bulan
Sumber data Laporan ketidaksesuaian
Standar ≤ 20%
Kepala Bidang Pelayanan Medis, Kepala Bidang Penunjang Medis,
Penanggung jawab
Kepala Bagian Umum & Kesekretariatan
2. Insiden Kesalahan Penginputan Data Pasien

Judul Insiden kesalahan penginputan data pasien
Untuk memudahkan pelaporan insiden/kesalahan saat penginputan
Tujuan
data pasien
Penginputan data pasien adalah memasukkan data diri pasien ke
Definisi operasional
dalam komputer sehingga dapat menjadi sumber informasi
1 bulan
data
Jumlah insiden kesalahan peginputan identifikasi identitas dan data
Numerator
pasien dalam satu bulan
Denominator Jumlah pasien yang terregistrasi dalam1 bulan
Sumber data Survei aplikasi
Standar ≤ 10%
Penanggung jawab Kepala Bidang Pelayanan Medis, Kepala Bidang Penunjang Medis

12 dari 46
3. Kepuasan Pelanggan
Judul Kepuasan pelanggan

Dimensi mutu Kenyamanan
Tergambarnya persepsi pelanggan terhadap pelayanan Klinik Bunga
Tujuan
Melati
Kepuasan pelanggan adalah pernyataan puas oleh pelanggan terhadap
pelayanan di klinik.
1 bulan
data
Jumlah kumulatif hasil penilaian kepuasan dari pasien yang disurvei
Numerator
(dalam prosen)
Denominator Jumlah total pasien yang disurvei
Sumber data Survey form kartu saran
Standar ≥80%
Penanggung jawab Kepala Sub Bagian Personalia Sie Kesekretariatan
4. Mengirimkan Laporan Tepat waktu

Judul Mengirimkan laporan tepat waktu
Tujuan Tergambarnya disiplin pengelolaan klinik
Laporan harus diselesaikan sebelum tanggal 10 setiap bulan
berikutnya
3 bulan
data
Jumlah laporan yang diselesaikan sebelum tanggal 10 setiap bulan
Numerator
berikutnya dalam 3 bulan
Denominator Jumlah laporan yang harus diselesaikan dalam 3 bulan
Sumber data Sub Bagian Personalia
Standar ≤ tanggal 10
Penanggung jawab Kepala Sub Bagian Personalia
5. Jumlah alat yang dikalibrasi

Judul Jumlah alat yang dikalibrasi
Dimensi mutu Keselamatan dan Efektifitas
Tujuan Tergambarnya akurasi alat
Kalibrasi adalah pengujian kembali tehadap kelayakan peralatan oleh
Balai Pengamanan Fasilitas Kesehatan (BPFK)

13 dari 46
1 tahun
data
Periode analisis 1 tahun
Numerator Jumlah seluruh alat yang dikalibrasi tepat waktu dalam 1 tahun
Denominator Jumlah alat yang perlu dikalibrasi dalam 1 tahun
Sumber data Buku Inventaris
Standar ≥ 80%
Kepala Bagian, Kepala Sub Bidang Keperawatan dan Kebidanan,
Penanggung jawab Kepala Sub Bidang Farmasi, Kepala Sub Bidang Laboratorium,
Kepala Sub Bidang Radiologi
6. Pencatatan register surat masuk dan keluar

Judul Pencatatan register surat masuk dan keluar
Dimensi mutu Akses, efisiensi
Agar dapat mengelola, mengatur, mengurus surat menyurat sehingga
Tujuan
memperlancar administrasi
Surat masuk adalah semua jenis surat yang diterima dari perorangan
atau instansi lain.
Surat Keluar adalah segala komunikasi tertulis yang diterima oleh
suatu badan usaha dan instansi lain.
Setiap bulan
data
Periode analisis Setiap bulan
Numerator Jumlah surat masuk dan keluar yang di register (Kasir dan Ekspedisi)
Jumlah seluruh surat yang masuk dan yang keluar di register (Bag.
Denominator
Personalia)
Sumber data Buku Register
Standar 100%
Penanggung jawab Kepala Sub Bagian personalia
7. Karyawan yang mendapat pelatihan minimal 20 jam setahun

Judul Karyawan yang mendapat pelatihan minimal 20 jam pertahun
Dimensi mutu Kompetensi teknis
Tergambarnya kepedulian klinik terhadap kualitas sumber daya
Tujuan
manusia
Definisi operasional Pelatihan adalah semua kegiatan peningkatan kompetensi karyawan
yang dilakukan baik di klinik maupun di luar klinik yang bukan
merupakan pendidikan formal. Minimal per karyawan 20 jam per

14 dari 46
tahun.
1 tahun
data
Periode analisis 1 tahun
Numerator Jumlah karyawan yang mendapat pelatihan minimal 20 jam per tahun
Denominator Jumlah seluruh karyawan di klinik
Sumber data Sub Bagian Personalia
Standar ≥ 60%
Penanggung jawab Kepala Sub Bagian Personalia
2.2.2 Rekam Medis

1. Kelengkapan pengisian rekam medis 24 jam setelah selesai pelayanan
Kelengkapan pengisian rekam medik 24 jam setelah selesai

Judul
pelayanan
Dimensi mutu Kesinambungan pelayanan dan keselamatan
Tergambarnya tanggung jawab dokter dalam kelengkapan informasi
Tujuan
rekam medis
Rekam medis yang lengkap adalah, rekam medis yang telah diisi
lengkap oleh dokter dalam waktu < 24 jam setelah selesai pelayanan
rawat jalan yang meliputi identitas pasien, anamnesis, rencana
asuhan dan pelaksanaan asuhan.
1 bulan
data
Numerator Jumlah rekam medik yang disurvey dalam 1 bulan yang diisi lengkap
Denominator Jumlah rekam medik yang disurvey dalam 1 bulan.
Sumber data Survey RM
Standar 100%
Penanggung jawab Kepala Sub Bidang Rekam Medis
2. Kelengekapan Informed Concent setelah mendapatkan informasi yang jelas
Kelengkapan informed concent setelah mendapatkan informasi yang

Judul
jelas
Dimensi mutu Keselamatan
Tergambarnya tanggung jawab dokter untuk memberikan kepada
Tujuan pasien dan mendapat persetujuan dari pasien akan tindakan medik
yang dilakukan.

15 dari 46
Informed concent adalah persetujuan yang diberikan pasien/keluarga
Definisi operasional pasien atas dasar penjelasan mengenai tindakan medik yang akan
dilakukan terhadap pasien tersebut.
1 bulan
data
Jumlah pasien yang mendapat tindakan medik yang disurvey yang
Numerator mendapat informasi lengkap sebelum memberikan persetujuan
tindakan medik dalam 1 bulan.
Jumlah pasien yang mendapat tindakan medik yang disurvey dalam 1
Denominator
bulan
Standar 100%
3. Waktu penyediaan rekam medis
Judul Waktu penyediaan dokumen rekam medik pelayanan rawat jalan
Dimensi mutu Efektifitas, kenyamanan, efisiensi
Tujuan Tergambarnya kecepatan pelayanan pendaftaran rawat jalan
Dokumen rekam medis rawat jalan adalah dokumen rekam medis

pasien baru atau pasien lama yang digunakan pada pelayanan rawat
jalan. Waktu penyediaan dokumen rekam medik mulai dari pasien
mendaftar sampai rekam medis disediakan/ditemukan oleh petugas.
1 bulan
data
Jumlah kumulatif waktu penyediaan rekam medis sampel rawat jalan

Numerator
yang diamati
Denominator Total sampel penyediaan rekam medis yang diamati
Hasil survei pengamatan diruang pendaftaran rawat jalan untuk
Sumber data
pasien baru/diruang rekam medis untuk pasien lama.
Standar Rerata ≤ 10 menit
2.2.3 Ruang Farmasi

16 dari 46
1. Kesesuaian item obat yang tersedia dalam Formularium Klinik Bunga Melati
Judul Kesesuaian item obat yang tersedia dalam Formularium
Dimensi mutu Pemunuhan standar
Tujuan Obat yang masuk dalam Fornas FKTP harus tersedia di Klinik.
Definisi operasional Evaluasi kesesuaian item obat terhadap Formularium FKTP
1 bulan
data
Numerator Jumlah item obat Formularium Klinik Bunga Melati yang tersedia
Jumlah seluruh item obat di obat Formularium Klinik Bunga Melati
Denominator
dalam satu bulan
Sumber data Data Stok Obat
Standar 90%
Penanggung jawab Kepala Sub Bidang Ruang Farmasi
2. Telaah Resep
Judul Telaah Resep
Dimensi mutu Kenyamanan, efisisensi dan keamanan
Tujuan Tergambarnya efisiensi dan keamanan pelayanan obat kepada pasien
Telaah resep adalah proses penilaian terhadap resep yang meliputi
kelengkapan resep, kesesuaian resep, dan interaksi obat.
1 bulan
data
Jumlah resep yang diambil sebagai sample yang sesuai dengan telaah
Numerator
resep dalam satu bulan.
Denominator Jumlah seluruh resep yang diambil sebagai sampel dalam satu bulan
Sumber data Survey resep, Buku telaah resep
Standar 100%
3. Waktu Tunggu Pelayanan Racikan
Judul Waktu tunggu pelayanan obat racikan

Dimensi mutu Efektifitas, kesinambungan pelayanan, efisiensi
Tujuan Tergambarnya kecepatan pelayanan farmasi
Waktu tunggu pelayanan obat racikan adalah tenggang waktu mulai
pasien menyerahkan resep sampai dengan menerima obat racikan
1 bulan
data
Numerator Jumlah kumulatif waktu tunggu pelayanan obat racikan pasien yang

17 dari 46
disurvey dalam satu bulan
Denominator Jumlah pasien yang disurvey dalam bulan tersebut.
Sumber data Survey resep
Standar ≤ 60 %
4. Waktu Tunggu Pelayanan Non Racikan

Judul Waktu tunggu pelayanan obat non racikan
Tujuan Tergambarnya kecepatan pelayanan farmasi
Waktu tunggu pelayanan obat jadi adalah tenggang waktu mulai
pasien menyerahkan resep sampai dengan menerima obat jadi
1 bulan
data
Jumlah kumulatif waktu tunggu pelayanan obat jadi pasien yang
Numerator
disurvey dalam satu bulan
Denominator Jumlah pasien yang disurvey dalam bulan tersebut.
Sumber data Survey resep
Standar ≤30 %
Penanggung jawab Kepala Sub Bidang Farmasi
5. Tidak adanya kejadian kesalahan pemberian obat

Judul Tidak adanya kejadian kesalahan pemberian obat
Dimensi mutu Keselamatan dan kenyamanan
Tujuan Tergambarnya kejadian kesalahan dalam pemberian obat
Kesalahan pemberian obat meliputi :
1. Salah dalam memberikan jenis obat
Definisi operasional 2. Salah dalam memberikan dosis
3. Salah orang
4. Salah jumlah
1 bulan
data
Jumlah seluruh pasien instalasi farmasi yang disurvey dikurangi
Numerator
jumlah pasien yang mengalami kesalahan pemberian obat
Denominator Jumlah seluruh pasien instalasi farmasi yang disurvey
Sumber data Laporan Insiden
Standar 100%
Penanggung jawab Kepala Sub Bidang Farmasi

18 dari 46
2.2.4 Poli Umum
1. Kelengkapan pengisian Rekam Medis sesuai SOAP Dokter
Judul Kelengkapan pengisian rekam medik sesuai SOAP Dokter
Tujuan
rekam medis
Definisi operasional lengkap oleh dokter sesuai standar meliputi anamnesis, pemeriksaan
fisik, diagnosa, penatalaksanaan (terapi dan pemeriksaan penunjang)
1 bulan
data
Standar 100%
Penanggung jawab Kepala Sub Bidang Medis Sie Poli Umum
2. Waktu tunggu
Judul Waktu tunggu
Dimensi Mutu Akses
Tersedianya pelayanan rawat jalan poli umum pada hari kerja di
Tujuan
setiap klinik yang mudah dan cepat diakses oleh pasien
Waktu tunggu adalah waktu yang diperlukan mulai pasien mendaftar
Definisi Operasional
sampai dilayani oleh dokter umum
Frekuensi Pengumpulan
1 bulan
Data
Periode Analisa 3 bulan
Numerator Jumlah kumulatif waktu tunggu pasien poli umum yang disurvey
Denominator Jumlah seluruh pasien poli umum yang disurvey
Sumber Data Survey poli umum
Standar ≤ 60 menit
Penanggung jawab Kepala Sub Bidang Medis Sie Poli Umum
2.2.5 Poli Gigi

1. Kelengkapan pengisian Rekam Medis sesuai SOAP Dokter
Judul Kelengkapan pengisian rekam medik sesuai SOAP Dokter

19 dari 46
Tujuan
rekam medis
Definisi operasional lengkap oleh dokter sesuai standar meliputi anamnesis, pemeriksaan
fisik, diagnosa, penatalaksanaan (terapi dan pemeriksaan penunjang)
1 bulan
data
Standar 100%
Penanggung jawab Kepala Sub Bidang Medis Sie Poli Gigi
2. Waktu tunggu
Judul Waktu tunggu
Dimensi Mutu Akses
Tersedianya pelayanan rawat jalan poli gigi pada hari kerja di setiap
Tujuan
klinik yang mudah dan cepat diakses oleh pasien
Waktu tunggu adalah waktu yang diperlukan mulai pasien mendaftar
Definisi Operasional
sampai dilayani dokter gigi
Frekuensi Pengumpulan
1 bulan
Data
Periode Analisa 3 bulan
Numerator Jumlah kumulatif waktu tunggu pasien poli gigi yang disurvey
Denominator Jumlah seluruh pasien poli gigi yang disurvey
Sumber Data Survey poli gigi
Standar ≤ 60 menit
Penanggung jawab Kepala Sub Bidang Medis Sie Poli Gigi
3. Rasio gigi tetap yang ditambal terhadap gigi tetap yang dicabut
Judul Rasio gigi tetap yang ditambal terhadap gigi tetap yang dicabut
Dimensi mutu Kualitas Kesehatan Gigi
Tujuan Mengurangi angka pencabutan gigi yang permanen
Definisi operasional Pelayanan kuratif kesehatan gigi dan mulut yang dilakukan di Klinik
1 bulan
data

20 dari 46
Numerator Jumlah gigi tetap yang ditambal permanen
Denominator Jumlah gigi tetap yang dicabut
Sumber data Register Gigi
Standar >1
Penanggung jawab Kepala Sub Bidang Sie Poli Gigi
2.2.6 KIA
1. Kepatuhan penulisan buku register kohort ibu
Judul Kepatuhan penulisan buku register kohort ibu
Dimensi mutu Ketelitian
Tujuan Tergambarnya ketelitian dan tanggung jawab pelayanan petugas KIA
Penulisan buku register kohort ibu adalah buku register untuk ibu
hamil yang digunakan pada pelayanan KIA.
1 bulan
data
Jumlah seluruh pasien yang ditulis lengkap di buku register dalam
Numerator
satu bulan
Denominator Jumlah ibu hamil yang periksa dalam bulan tersebut
Standar 100%
Penanggung jawab Kepala Sub Bidang Keperawatan dan Kebidanan
2. Pemeriksaan Leopold pada Ibu Hamil

Judul Pemeriksaan Leopold Ibu pada Sesuai SPO
Tujuan Tergambarnya efisiensi pelayanan KIA
Leopold adalah suatu teknik pemeriksaan pada ibu hamil dengan cara
perabaan yaitu merasakan bagian yang terdapat pada perut ibu hamil
menggunakan tangan pemeriksa dalam posisi tertentu menggunakna
tingkat tekanan tertentu.
1 bulan
data
Numerator Jumlah pemeriksaan leopold pada ibu hamil yg sesuai SPO dalam 1

21 dari 46
bulan
Denominator Jumlah ibu hamil yang periksa dalam 1 bulan.
Sumber data Rekam Medis
Standar 100%
3. Tindakan KB MKJP yang dilakukan oleh bidan terlatih

Judul Tindakan KB MKJP yang dilakukan oleh bidan terlatih
Dimensi mutu Kompetensi tehnis
Tujuan Tersedianya pelayanan klinik oleh tenaga bidan yang kompeten
KB MKJP adalah alat kontrasepsiyang digunakan untuk menunda
Definisi operasional kehamilan, serta menghentikan kesuburan, yang digunakan dengan
jangka panjang yang meliputi IUD dan Implan.
1 bulan
data
Jumlah tindakan KB MKJP yang dilakukan oleh bidan terlatih dalam
Numerator
waktu satu bulan
Denominator Jumlah seluruh tindakan KB MKJP dalam waktu satu bulan
Sumber data Register rawat jalan
Standar 100%
2.2.7 Laboratorium
1. Waktu tunggu hasil laboratorium
Judul Waktu tunggu hasil laboratorium
Tujuan Tergambarnya kecepatan pelayanan laboratorium
Pemeriksaan laboratorium yang dimaksud adalah pelayanan
pemeriksaan laboratorium rutin dan kimia darah. Waktu tunggu hasil
Definisi operasional pelayanan laboratorium untuk pemeriksaan laboratorium adalah
tenggang waktu mulai pasien diambil sample sampai dengan
menerima hasil yang sudah diekspertisi.
1 bulan
data
Jumlah kumulatif waktu tunggu hasil pelayanan laboratorium pasien
Numerator
yang disurvei dalam satu bulan
Denominator Jumlah pasien yang diperiksa di laboratorium yang disurvei dalam

22 dari 46
bulan tersebut
Sumber data Survei buku register
Standar ≤ 140 menit (manual)
Penanggung jawab Kepala Sub Bidang Laboratorium
2. Tidak adanya kesalahan pemberian hasil pemeriksaan laboratorium

Judul Tidak adanya kesalahan pemberian hasil pemeriksaan laboratorium
Dimensi mutu Keselamatan
Tujuan Tergambarnya ketelitian pelayanan laboratorium
Kesalahan penyerahan hasil laboratorium adalah penyerahan hasil
laboratorium pada salah orang.
1 bulan
data
Jumlah seluruh pasien yang diperiksa laboratorium dalam satu bulan
Numerator dikurangi jumlah penyerahan hasil laboratorium salah orang dalam
satu bulan
Denominator Jumlah pasien yang diperiksa di laboratorium dalam bulan tersebut
Sumber data Laporan insiden, Buku Indikator
Standar 100%
3. Kepatuhan penulisan buku register

Judul Kepatuhan penulisan buku register
Tergambarnya ketelitian dan tanggung jawab pelayanan petugas
Tujuan
laboratorium
Penulisan buku register laboratorium adalah buku register
laboratorium pasien yang digunakan pada pelayanan laboratorium.
1 bulan
data
Numerator
satu bulan
Denominator Jumlah pasien yang periksa laboratorium dalam bulan tersebut
Standar 100%

23 dari 46
4. Angka lisis sample darah
Judul Angka kerusakan sample darah
Dimensi mutu Tergambarnya ketelitian pelayanan laboratorium
Tujuan
laboratorium
Sampel darah adalah darah yang diambil melalui proses pengeluaran
Definisi operasional darah dengan 3 macam cara yaitu tusukan vena (venipuncture),
tusukan kulit (skinpuncture) dan tusukan arteri atau nadi.
1 bulan
data
Numerator Jumlah lisis sample darah dalam satu bulan
Jumlah pasien yang diperiksa di laboratorium yang disurvei dalam
Denominator
bulan tersebut
Sumber data Survei
Standar ≤10%
5. Kesesuaian hasil pemeriksaan baku mutu internal (PMI)

Judul Kesesuaian hasil pemeriksaan baku mutu internal (PMI)
Dimensi mutu Keselamatan, efektifitas, efisiensi
Tujuan Tergambarnya kualitas pemeriksaan laboratorium
Pemeriksaan mutu pelayanan laboratorium memenuhi +2SD- -2SD
Definisi operasional (Standart Deviasi) oleh Tenaga Klinik yang kompeten, dilakukan
evaluasi, analisa dan tindak lanjut
1 bulan
data
Numerator Jumlah pemeriksaan mutu internal yang memenuhi standar
Denominator Jumlah pemeriksaan dalam 1 bulan
Sumber data Hasil pemeriksaan baku mutu internal
Standar 100%
6. Kesesuaian jenis pelayanan laboratorium dengan standar

24 dari 46
Judul Kesesuaian jenis pelayanan laboratorium dengan standar
Dimensi mutu Mutu
Kesesuaian standar jenis pelayanan laboratorium menurut Permenkes
Tujuan
37 tahun 2012
50 Jenis pelayanan meliputi: a.Hemoglobin, Hematokrit, Hitung
eritrosit, Hitung trombosit, Hitung lekosit, Hitung jenis lekosit, LED,
Masa perdarahan dan Masa pembekuan.
b. Kimia klinik: Glukosa, Protein, Albumin, Bilirubin total, Bilirubin
direk, SGOT, SGPT, Alkali fosfatase, Asam urat,Ureum/BUN,
Kreatinin, Trigliserida, Kolesterol total, Kolesterol HDL dan
Kolesterol LDL.
c. Mikrobiologi dan Parasitologi: BTA, Diplococcus gram negatif,
Trichomonas vaginalis, Candida albicans, Bacterial vaginosis,
Malaria, Microfilaria dan Jamur permukaan.
d. Imunologi: Tes kehamilan, Golongan darah, Widal, VDRL,
HbsAg, Anti Hbs, Anti HIV dan Antigen/antibody dengue.
e. Urinalisa: Makroskopis (Warna, Kejernihan, Bau, Volume), pH,
Berat jenis, Protein, Glukosa, Bilirubin, Urobilinogen, Keton, Nitrit,
Lekosit, Eritrosit dan Mikroskopik (sedimen).
f. Tinja: Makroskopik, Darah samar dan Mikroskopik.
1 bulan
data
Numerator Jumlah jenis pelayanan yang tersedia
Denominator Jumlah standar jenis pelayanan (50)
Sumber data Hasil pemeriksaan baku mutu internal
Standar 60%
2.2.8 Radiologi
1. Waktu tunggu hasil pelayanan thorax foto
Judul Waktu tunggu hasil pelayanan thorax foto
Tujuan Tergambarnya kecepatan pelayanan radiologi
Waktu tunggu hasil pelayanan thorax foto adalah tenggang waktu
Definisi operasional mulai pasien di foto sampai dengan menerima hasil yang sudah
diekspertisi
Frekuensi pengumpulan 1 bulan

25 dari 46
data
Jumlah kumulatif waktu tunggu hasil pelayanan thorax foto dalam
Numerator
satu bulan.
Denominator Jumlah pasien yang difoto thorax dalam bulan tersebut.
Sumber data Buku pengambilan hasil
Standar ≤6%
Penanggung jawab Kepala Sub Bidang Radiologi
2. Pelaksana ekspertisi
Judul Pelaksana ekspertisi
Dimensi mutu Kompetensi tehnis
Pembacaan dan verifikasi hasil pemeriksaan rontgen dilakukan oleh
Tujuan
tenaga ahli untuk memastikan ketepatan diagnosis
Pelaksana ekspertisi rontgen adalah dokter spesialis Radiologi yang
mempunyai kewenangan untuk melakukan pembacaan foto rontgen/
Definisi operasional hasil pemeriksaan radiologi. Bukti pembacaan dan verifikasi adalah
dicantumkannya tanda tangan dokter spesialis radiologi pada lembar
hasil pemeriksaan yang dikirimkan kepada dokter yang meminta.
1 bulan
data
Jumlah foto rontgen yang dibaca dan diverifikasi oleh dokter
Numerator
spesialis radiologi dalam 1 bulan.
Denominator Jumlah seluruh pemeriksaan foto rontgen dalam 1 bulan. .
Sumber data Register Radiologi
Standar 100%
Penanggung jawab Kepala Sub BIdang Radiologi
3 Kejadian kegagalan pelayanan rontgen

Judul Kejadian kegagalan pelayanan rontgen
Dimensi mutu Efektifitas dan efisiensi
Tujuan Tergambarnya efektifitas dan efisiensi pelayanan rontgen
Kegagalan pelayanan rontgen adalah kerusakan foto yang tidak dapat
dibaca
1 bulan
data

26 dari 46
Numerator Jumlah foto rusak yang tidak dapat dibaca dalam 1 bulan
Denominator Jumlah seluruh pemeriksaan foto dalam 1 bulan
Sumber data Register Radiologi
Standar ≤ 2%
4 Kepatuhan Penulisan Register

Judul Kepatuhan penulisan buku register
Tujuan
radiologi
Penulisan buku register radiologi adalah buku register radiologi
pasien yang digunakan pada pelayanan radiologi.
1 bulan
data
Numerator
satu bulan
Denominator Jumlah pasien yang periksa radiologi dalam bulan tersebut
Standar 100%
3.2.9 Keperawatan dan Kebidanan

1. Tidak adanya kejadian pengulangan pengambilan sampling
Judul Tidak adanya kejadian pengulangan pengambilan sampling
Dimensi mutu Keamanan dan keyamanan
Untuk mendapatkan sampel darah vena yang baik dan memenuhi
Tujuan
syarat untuk dilakukan pemeriksaan
Pengulangan pengambilan sampel darah pasien adalah jumlah
pengulangan pengambilan sampel darah pasien yang tidak memenuhi
syarat sesuai dengan pemeriksaan laboratorium seperti lisis, beku
atau kerusakan lainnya
1 bulan
data
Numerator Jumlah pasien yang melakukan pengambilan sampling yang tidak

27 dari 46
diulang
Denominator Jumlah semua pengambilan sampel darah dalam 1 bulan
Sumber data Buku Register Sampling
Standar ≥ 80%
2. Kepatuhan penulisan buku register sampling

Judul Kepatuhan penulisan buku register sampling
Tujuan Tergambarnya ketelitian dan tanggung jawab perawat dan bidan
Penulisan buku register adalah buku register perawatan pasien yang
digunakan pada pelayanan keperawatan dan kebidanan.
1 bulan
data
Numerator
satu bulan
Denominator Jumlah pasien yang diperiksa dalam bulan tersebut
Standar 100%
Penanggung jawab Kepala Sub Keperawatan
3.2.10 Gizi
1. Pelayanan Konseling Gizi
Judul Pelayanan Konseling Gizi
Dimensi mutu Pemantauan
Tujuan Tersedianya pelayanan konseling gizi di klinik
Konsultsi gizi adalah pertemuan dengan ahli gizi dengan tujuan
Definisi operasional untuk meningkatkan kualitas hidup, kesehatan dan kebugaran
seseorang secara keseluruhan
1 bulan
data
Numerator Jumlah konsultasi gizi dalam satu bulan
Denominator Jumlah kunjungan pasien ke klinik dalam satu bulan
Sumber data Buku register
Standar ≥2%
Penanggung jawab Kepala Sub Bidang Gizi

28 dari 46
2. Pemberian konsultasi kepada seluruh pasien Kronis (DM & HT)
Judul Pemberian menu diet kepada seluruh pasien kronis (DM & HT)
Dimensi mutu Keamanan, Efisiensi
Tujuan Meningkatkan pengetahuan dan sikap ibu terhadap gizi
1 bulan
data
Jumlah seluruh pasien DM & HT yang telah diberikan konsultasi
Numerator
dalam satu bulan
Denominator Jumlah seluruh pasien DM & HT dalam satu bulan
Sumber data Survei
Standar 80 %
3. Pemberian konsultasi gizi kepada pasien Ibu Hamil

Judul Pemberian konsultasi gizi kepada pasien ibu hamil
Tujuan Meningkatkan pengetahuan dan sikap ibu terhadap gizi
1 bulan
data
Jumlah seluruh pasien Ibu hamil yang telah diberikan konsultasi gizi
Numerator
selama satu bulan
Denominator Jumlah seluruh pasien Ibu hamil selama satu bulan
Sumber data Survei
Standar 80 %
3.2.11 Rawat Jalan

29 dari 46
1. Angka Kontak
Judul Angka Kontak
Dimensi mutu Pemanfaatan
Tujuan Mengetahui tingkat aksesabilitas dan pemanfaatan pelayanan primer
Kontak biala peserta JKN yang terdaftar mendapatkan pelayanan
Definisi operasional kesehatan (kontak sakit maupun sehat) baik di dalam gedung maupun
di luar gedung
1 bulan
data
Numerator Jumalah peserta terdaftar yang melakukan kontak dengan klinik
Denominator Total jumlah peserta terdaftar di FKTP per 1000 peserta
Sumber data Aplikasi P-care
Standar 150 per mil
Penanggung jawab Kepala Bidang Pelayanan Medis
2. Rasio rujukan rawat jalan non spesialistik

Judul Rasio rujukan rawat jalan non spesialistik
Dimensi mutu Koordinasi dan kerjasama
Tujuan Mengetahui kualitas pelayanan
Kasus non spesialistik adalah kasus terkait 144 diagnosa yang harus
ditangani di Puskesmas serta kriteria Time-Age-Complication-
Comorbidity (TACC) . Kelayakan rujukan kasus tersebut
berdasarkan kesepakatan dalam bentuk perjanjian kerjasama antara
BPJS Kesehatan, Puskesmas, Dinkes Kabupaten/Kota dan Organisasi
Profesi dengan memperhatikan kemampuan pelayanan Puskesmas
serta progresifitas penyakit yang merupakan keadaan khusus dan/atau
kedaruratan medis
1 bulan
data
Numerator Jumlah peserta yang dirujuk dengan kasus non spesialistik
Denominator Jumlah seluruh peserta yang dirujuk oleh klinik
Sumber data Register rujukan, P-care
Standar < 5%
3. Rasio peserta prolanis rutin berkunjung ke FKTP

30 dari 46
Judul Rasio prolanis rutin berkunjung ke FKTP
Dimensi mutu Kesinambungan pelayanan
Tujuan Kesinambungan pelayanan penyakit kronis
Penyakit kronis masuk Prolanis yaitu Diabetes Melitus, Hipertensi,
Rujuk Balik (Jantung, Asma, Penyakit Paru Obstruktif Kronis
(PPOK), Epilepsi, Stroke, Schizophrenia, dan Systemic Lupus
Definisi operasional Erythematosus (SLE)). Aktifitas Prolanis:(1) edukasi Klub (2)
Konsultasi Medis (3) Pemantauan Kesehatan melalui pemeriksaan
penunjang (4) Senam Prolanis (5) Home Visit (6) Pelayanan Obat
secara rutin (obat PRB)
1 bulan
data
Jumlah peserta prolanis yang rutin berkunjung (jumlah peserta JKN
yang terdaftar dalam Prolanis (per nomor identitas peserta) dan
Numerator
mendapatkan pelayanan kesehatan dalam gedung maupun di luar
gedung)
Denominator Jumlah peserta prolanis terdaftar diKlinik
Sumber data Aplikasi P-care
Standar 50%

31 dari 46
BAB III
KESELAMATAN PASIEN
3.1 Sasaran Keselamatan Pasien

Keselamatan Pasien adalah suatu sistem yang membuat asuhan pasien lebih aman,
meliputi asesmen risiko, identifikasi dan pengelolaan risiko pasien, pelaporan dan analisis
insiden, kemampuan belajar dari insiden dan tindak lanjutnya, serta implementasi solusi untuk
meminimalkan timbulnya risiko dan mencegah terjadinya cedera yang disebabkan oeh
kesalahan akibat melaksanakan suatu tindakan atau tidak mengambil tindakan yang seharusnya
diambil. Pengaturan keselamatan pasien bertujuan untuk meningkatkan mutu pelayanan
fasilitas pelayanan kesehatan melalui penerapan manajemen resiko dalam seluruh aspek
pelayanan yang disediakan oleh fasilitas pelayanan kesehatan.
Sasaran keselamatan pasien menyoroti bidang-bidang yang bermasalah dalam
perawatan kesehatan. Dengan mempertimbangkan bahwa untuk menyediakan perawatan
kesehatan yang aman dan berkualitas tinggi diperlukan desain sistem yang baik, sasaran
biasanya sedapat mungkin berfokus pada solusi yang berlaku untuk keseluruhan sistem.
Di Indonesia secara nasional untuk seluruh Fasilitas pelayanan Kesehatan, diberlakukan
Sasaran Keselamatan Pasien Nasional yang terdiri dari:
1. Mengidentifikasi pasien dengan benar
2. Meningkatkan komunikasi yang efektif
3. Meningkatkan keamanan obat-obatan yang harus diwaspadai
4. Memastikan lokasi pembedahan yang benar, prosedur yang benar, pembedahan pada
pasien yang benar
5. Mengurangi risiko infeksi akibat perawatan kesehatan
6. Mengurangi risiko cedera pasien akibat terjatuh
Tujuh langkah menuju keselamatan pasien terdiri atas:
1. Membangun kesadaran akan nilai keselamatan pasien
2. Memimpin dan mendukung staf
3. Mengintegrasikan aktivitas pengelolaan risiko sistem pelaporan
4. Mengembangkan sistem pelaporan
5. Melibatkan dan berkomunikasi dengna pasien
6. Belajar dan berbagi pengalaman tentang keselamatan pasien
7. Mencegah cedera melalui implementasi sistem keselamatan pasien

32 dari 46
Adapun indikator Sasaran Keselamatan Pasien yang perlu dicapai sebagai berikut ini:
NO INDIKATOR SASARAN KESELAMATAN PASIEN TARGET
1. Tidak Terjadinya Kesalahan Identifikasi Pasien 100%
Kepatuhan Pelaksanaan Handover Pagi bagi Semua Bidang

2. ≥90%
dan Bagian
3. Tidak Terjadinya Kesalahan Pemberian Obat Kepada Pasien 100%
Tidak Terjadinya Kesalahan Prosedur Tindakan Medis dan

4. 100%
Keperawatan
5. Pengurangan Terjadinya Risiko Infeksi di Klinik ≥90%
6. Tidak Terjadinya Pasien Jatuh 100%
3.2 Profil Indikator Sasaran Keselamatan Pasien

3.2.1 Tidak Terjadinya Kesalahan Identifikasi Pasien
Judul Tidak Terjadinya Kesalahan Identifikasi Pasien
Dimensi mutu Keselamatan dan keamanan pasien
Tujuan Terdapatnya ketelitian dalam memberikan pelayanan
Identifikasi pasien adalah suatu proses pemberian tanda atau pembeda
yang mencakup nomor rekam medis dan identitas pasien dengan tujuan
agar dapat membedakan antara pasien satu dengan pasien yang lainnya
guna ketepatan pemberian pelayanan, pengobatan dan tindakan atau
prosedur kepada pasien. Identifikasi pasien yang tepat meliputi tiga detail
wajib, yaitu: nama, tanggal lahir, nomor rekam medis pasien
1 bulan
data
Jumlah pasien yang teridentifikasi dengan benar yang disurvei dalam satu
Numerator
bulan
Denominator Jumlah seluruh pasien yang dilayani dalam satu bulan
Sumber data Laporan survei
Standar 100%
Kepala Bidang Pelayanan Medis, Kepala Bidang Penunjang Medis, Kepala
Penanggung jawab
Bagian Umum & Kesekretariatan
3.2.2 Kepatuhan Pelaksanaan Handover Pagi bagi Semua Bidang dan Bagian
Judul Kepatuhan Pelaksanaan Handover Pagi bagi Semua Bidang dan Bagian
Dimensi mutu Efektifitas,Keselamatan pasien dan kesinambungan pelayanan

33 dari 46
Mengkomunikasikan keadaan pasien secara efektif dan menyampaikan
Tujuan
beberapa informasi yang penting
Handover (operan) adalah suatu cara dalam menyampaikan dan menerima
Definisi operasional sesuatu (laporan) yang berkaitan dengan keadaan/kondisi pasien dan
pelayanan di semua bidang/bagian di Klnik Bunga Melati Malang
1 bulan
data
Numerator Jumlah bidang dan bagian yang mengikuti handover (operan) pagi
Denominator Jumlah seluruh bidang dan bagian yang mengikuti handover (opearan
Sumber data Form Briefing
Standar ≥90%
Kepala Bidang Pelayanan Medis, Kepala Bidang Penunjang Medis, Kepala
Penanggung jawab
Bagian Umum & Kesekretariatan
3.2.3 Tidak Terjadinya Kesalahan Pemberian Obat Kepada Pasien

Judul Tidak Terjadinya Kesalahan Pemberian Obat Kepada Pasien
Tujuan Tergambarnya ketelitian petugas Ruang Farmasi dalam pemberian obat
Kesalahan dalam memberikan obat meliputi :
1. Salah dalam memberikan jenis obat
2. Salah dalam memberikan dosis
3. Salah orang
4. Salah jumlah
5. Salah dalam pemberian
1 bulan
data
Jumlah seluruh pasien ruang farmasi yang disurvey dikurangi jumlah
Numerator
pasien yang mengalami kesalahan pemberian obat
Denominator Jumlah seluruh pasien yang di survey
Sumber data Survey
Standar 100%
Penanggung jawab Ka Sub Bid Farmasi
3.2.4 Tidak Terjadi Kesalahan Prosedur Tindakan Medis dan Keperawatan

Judul Tidak Terjadinya Kesalahan Prosedur Tindakan Medis dan Keperawatan
Tujuan Tergambarnya ketelitian petugas medis dan tenaga kesehatan lain dalam

34 dari 46
pemberian pelayanan
Dalam melaksanakan tindakan medis dan keperawatan, petugas harus
selalu melaksanakannya sesuai prosedur yang telah ditetapkan. Identifikasi
pasien yang akan mendapatkan tindakan medis dan keperawatan perlu
dilakukan sehingga tidak terjadi kesalahan dalam pemberian prosedur.
1 bulan
data
Jumlah tindakan medis dan keperawatan yang dilakukan dikurangi
Numerator
kejadian kesalahan prosedur yang disurvey
Jumlah seluruh tindakan medis dan keperawatan yang dilaksanakan dalm
Denominator
satu bulan
Sumber data Survey
Standar 100%
Ka Sub Bidang Medis
Penanggung jawab
Ka sub Bidang Kebidanan dan Keperawatan
3.2.5 Pengurangan Terjadinya Risiko Infeksi di Klinik

Judul 1. Pengurangan Terjadinya Risiko Infeksi di Klinik
Dimensi mutu Keselamatan pasien
1. Mengetahui tingkat kepatuhan cuci tangan petugas
Tujuan
2. Meningkatkan kepatuhan cuci tangan petugas
Kepatuhan yang dilakukan oleh petugas untuk melaksanakan 6 langkah
cuci tangan untuk memutus rantai penularan infeksi. Enam langkah Cuci
tangan harus dilaksanakan pada lima keadaan, yaitu:
1. Sebelum kontak dengan pasien
2. Setelah kontak dengan pasien
3. Sebelum tindakan aseptik
4. Setelah kontak dengan cairan tubuh pasien
5. Setelah kontak dengan lingkungan sekitar pasien
1 bulan
data
Numerator Jumlah petugas yang melakukan cuci tangan 6 langkah dengan benar
Denominator Jumlah semua petugas pelayanan klinis yang disurvei
Sumber data Survey
Standar ≥90%
Ka Bidang Pelayanan Medis, Kepala Bidang Penunjang Medis dan Kepala
Penanggung jawab
Bagian Umum dan kesekretariatan

35 dari 46
3.2.6 Tidak Terjadinya Pasien Jatuh
Judul Tidak Terjadinya Pasien Jatuh
Tujuan Tergambarnya pelayanan yang aman bagi pasien
Setiap pasien yang berobat rawat jalan dilakukan pengkajian terhadap
kemungkinan risiko jatuh untuk meminimalkan risiko jatuh. Jumlah pasien
jatuh selama berobat baik akibat jatuh dari kamar mandi, jatuh saat
beranjak dari tempat duduk yang berakibat kecacatan atau kematian
1 bulan
data
Numerator Jumlah pasien yg berkunjung dikurangi kejadian pasien jatuh
Denominator Jumlah semua pasien yang berkunjung dalam satu bulan
Sumber data Form laporan insiden keselamatan pasien
Standar 100%
Penanggung jawab

36 dari 46
3.3 Insiden Keselamatan Pasien
Insiden keselamatan pasien yang selanjutnya disebut insiden adalah setiap
kejadian yang tidak disengaja dan kondisi yang mengakibatkan atau berpotensi
mengakibatkan cedera yang dapat dicegah pada pasien, terdiri dari;
1. Kejadian Potensial Cidera (KPC)
Kondisi yang sangat berpotensi untuk menimbulkan cedera, tetapi belum terjadi insiden.
2. Kejadian Nyaris Cedera (KNC)
Terjadinya insiden yang belum sampai terpapar ke pasien.
3. Kejadian Tidak Cedera (KTC)
Insiden yang sudah terpapar pasien, tetapi tidak timbul cedera.
4. Kejadian Tidak Diharapkan (KTD)
Insiden yang mengakibatkan cedera pada pasien.
Setiap fasilitas pelayanan kesehatan harus melakukan penanganan Insiden dengan tujuan
untuk meningkatkan kualitas pelayanan kesehatan dan keselamatan pasien. Pelaporan insiden
Penanganan terhadap terjadinya kasus KTD, KPC, KTC dan KNC adalah sebagai berikut:
1. Insiden dilaporkan kepada Tim Mutu paling lambat 2 x 24 jam dengan menggunakan
format laporan sebagaimana tercantum pada Formulir 1.
2. Laporan diverifikasi oleh Tim Mutu untuk memastikan kebenaran adanya insiden.
3. Analisis kasus oleh Tim Mutu Klinik dengan RCA (Root Cause Analysis) metode baku
untuk menemukan akar masalah
4. Evaluasi Resiko oleh Tim Mutu Klinik
5. Implementasi/Pelaksanaan Perbaikan pada Mutu Layanan Klinis oleh semua tenaga klinis
di Klinik.
6. Pencegahan terulangnya kembali kasus yang sama oleh semua tenaga klinis di Klinik.

37 dari 46
BAB IV
PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI
4.1 Kewaspadaan Standar

Pencegahan dan Pengendalian Infeksi (PPI) adalah upaya untuk mencegah dan
meminimalkan terjadinya infeksi pada pasien, petugas, pengunjung, dan masyarakat sekitar
fasilitas pelayanan kesehatan. Infeksi terkait pelayanan kesehatan (HAIs) dalah infeksi yang
terjadi pada pasien selama perawatan di fasilitas layanan kesehatan dimana ketika masuk
tidak ada infeksi dan tidak dalam masa inkubasi, juga infeksi karena pekerjaan pada petugas
kesehatan terkait proses pelyanan kesehatan di fasilitas pelayanan kesehatan.
PPI bertujuan untuk meningkatkan kualitas pelayanan di fasilitas pelayanan
kesehatan, sehingga melindungi sumber daya manusia kesehatan, pasien dan masyarakat dari
penyakit infeksi. Sumber infeksi dapat berasal dari masyarakat atau dari fasilitas pelayanan
kesehatan, untuk itu perlu kewaspadaan standar dimana kewaspadaan yang utama, dirancang
untuk diterapkan secara rutin dalam perawatan seluruh pasien di klinik agar memutus siklus
penularan penyakit infeksi. Tenaga kesehatan juga berisiko besar terinfeksi, oleh sebab itu
penting sekali pemahaman dan kepatuhan petugas tersebut untuk juga menerapkan
kewaspadaan standar untuk tidak terinfeksi.
Kewaspadaan standar Klinik Bunga Melati meliputi:
1. Kebersihan Tangan
2. Alat Pelindung diri
3. Desinfektan tingkat tinggi/ sterilisasi
4. Praktik menyuntik yang aman
5. Etika Batuk dan Bersin
6. Pembuangan jarum suntik
4.2 Pendidikan dan Pelatihan

Untuk dapat melakukan pencegahan pengendalian infeksi dibutuhkan pendidikan
dan pelatihan baik terhadap seluruh SDM Klinik maupun pengunjung dan keluarga pasien.
Bentuk pendidikan atau pelatihan PPI terdiri dari:
a. Komunikasi, informasi, dan edukasi
b. Pelatihan PPI
Pendidikan dan pelatihan bagi staf Klinik harus mengetahui prinsip-prinsip PPI,
dilatih dan mampu melakukan upaya pencegahan infeksi. Pendidikan bagi pengunjung dan
keluarganpasien berupa komunikasi, informasi tentang PPI terkait penyakit yang dapat
menular.

38 dari 46
Adapun indikator mutu Pencegahan dan Pengendalian Infeksi yang perlu dicapai sebagai
berikut ini:
NO INDIKATOR PERILAKU STANDAR

1 Kepatuhan menggunakan APD 100%
2 Kepatuhan sterilisasi sesuai SOP 100%
3 Kepatuhan asepsis dan aspirasi sebelum menyuntik 100%
4 Pembuangan jarum suntik memenuhi standar 100%
4.3 Profil Indikator Mutu Pencegahan dan Pengendalian Infeksi

4.3.1 Kepatuhan Menggunakan APD
Judul Kepatuhan menggunakan APD

Tujuan Tergambarnya kepatuhan petugas dalam menggunakan alat pelindung diri
Melindungi kulit dari risiko pajanan darah, semua jenis cairan tubuh,
sekret, ekskreta, dan selaput lendir pasien
1 bulan
data
Numerator Jumlah yang patuh menggunakan APD dalam 1 bulan
Denominator jumlah petugas klinik yang disurvei dalam 1 bulan
Sumber data Ceklist kepatuhan APD, Daftar tilik
Standar 100%
Penanggung jawab
4.3.2 Kepatuhan Sterilisasi sesuai SOP
Judul Kepatuhan sterilisasi sesuai SOP

Tujuan Tergambarnya kepatuhan petugas dalam melakukan sterilisasi alat
Suatu tindakan untuk membunuh kuman pathogen dan apatogen beserta
sporanya pada peralatan perawatan dan kedokteran sesuai dengan SOP
1 bulan
data
Numerator Jumlah yang patuh sterilisasi sesuai SOP dalam 1 bulan
Sumber data Daftar tilik sterilisasi
Standar 100%
Penanggung jawab Ka Bidang Pelayanan Medis, Kepala Bidang Penunjang Medis

39 dari 46
4.3.3 Kepatuhan Asepsis dan Aspirasi Sebelum Menyuntik
Judul Kepatuhan asepsis dan aspirasi sebelum menyuntik

Tergambarnya kepatuhan petugas dalam melakukan asepsis dan aspirasi
Tujuan
sebelum menyuntik
Tindakan asepsis dan aspirasi yang dilakukan tenaga medis dan paramedis
Definisi operasional sbelum menyuntik untuk pasien di ruang tindakan, KIA, Poli gisi, ruang
sampling sesuai dengan SOP
1 bulan
data
Numerator Jumlah petugas yang patuh prosedur menyuntik dalam 1 bulan
Sumber data Daftar tilik Menyuntik
Standar 100%
4.3.4 Pembuangan Jarum Suntik Sesuai Standar
Judul Pembuangan jarum suntik memenuhi standar

Tergambarnya kepatuhan petugas dalam melakukan pembuangan jarum
Tujuan
suntik yang memenuhi standar
Pembungan jarum suntik memenuhi standar bila :
1. Tidak menekuk atau mematahkan benda tajam
Definisi operasional 2. Tidak recapping jarum suntik habis pakai
3. Dibuang dalam wadah penampung limbah benda tajam
4. Wadah ditutup dan diganti setelah ¾ bagian terisi dengan limbah
1 bulan
data
Numerator Jumlah safety box dengan jarum suntik yang tidak disarungkan kembali
Denominator jumlah seluruh safety box dalam 1 bulan
Sumber data Ceklist monitoring
Standar 100%

40 dari 46
BAB V
TATA LAKSANA PMKP
4.4 KEGIATAN PMKP

3.4.1 Indikator Mutu
Prinsip dasar upaya peningkatan mutu pelayanan adalah pemilihan aspek yang
akan ditingkatkan dengan menetapkan indikator, kriteria serta standar yang digunakan
untuk mengukur mutu pelayanan. Penilaian indikator dapat digunakan untuk menilai
mutu berbagai kondisi.
Indikator adalah suatu cara untuk meilai penampilan dari suatu kegiatan yang
merupakan variabel yang digunakan untuk menilai perubahan. Indikator yang dipilih :
1) Indikator lebih diutamakan untuk menilai output daripada input dan proses
2) Bersifat umum, yaitu lebih baik indikator untuk situasi dan kelompok daripada untuk
perorangan.
3) Dapat digunakan untuk membandingkan dengan klinik lain, baik di dalam maupun
luar negeri.
4) Dapat mendorong intervensi sejak tahap awal pada aspek yang dipilih untuk dimonitor
5) Didasarkan pada data yang ada.
Kriteria adalah spesifikasi dari indikator. Kriteria yang digunakan harus dapat
diukur dan dihitung untuk dapat menilai indikator, sehingga dapat sebagai batas yang
memisahkan antara mutu baik dan mutu tidak baik.
Standar adalah
- Tingkat kinerja atau keadaan yang dapat diterima oleh seseorang yang
berwenang dalam situasi tersebut, atau oleh mereka yang bertanggung jawab
untuk mempertahankan tingkat kinerja atau kondisi tersebut.
- Suatu norma atau persetujuan mengenai keadaan atau prestasi yang sangat baik.
- Sesuatu ukuran atau patokan untuk mengukur kuantitas, berat, nilai atau mutu.
Standar yang digunakan ditetapkan berdasarkan :
1) Acuan dari berbagai sumber
2) Benchmarking dengan klinik yang setara
3) Berdasarkan trend yang menuju kebaikan
Kegiatannya Indikator Mutu meliputi:
a) Pemilihan indikator mutu
b) Penyusunan profil/ kamus indikator
c) Penyusunan prosedur pencatatan, pelaporan, analisa, validasi data dan
desiminasi/publikasi data sebagai laporan hasil pelaksanan peningkatan mutu
dan keselamatan pasien di Klinik Bunga Melati.

41 dari 46
d) Edukasi Kepala Bidang dan Bagian pengumpul data agar tercapai persamaan
persepsi dan supaya data yang dihasilkan valid, terkini dan sahih,
e) Pencatatan (sensus harian), pelaporan, analisa dan validasi data
3.4.2 Keselamatan Pasien

Keselamatan pasien ini meliputi: Insiden Keselamatan Pasien, Risk manajemen dan
FMEA (Failure Mode and Effect Analysis)
Kegiatannya meliputi:
1) Penyusunan sistem pencataan dan pelaporan insiden keselamatan pasien
2) Pencatatan dan pelaporan insiden KTD, KPC, KTC dan KNC maksimal 2x 24
jam harus sudah dilaporkan.
3) Analisa Risk Grading dan RCA
4) Penyusunan panduan/kerangka kerja Risk manajemen
5) Pembuatan FMEA
3.4.3 Diklat Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

Diklat dilakukan baik internal maupun eksternal yang dilakukan pada:
 Penanggung jawab Klinik
 Kepala Bidang dan Bagian
 Kepala Sub Bidang dan Bagian
 Tim PMKP
Untuk program/kegiatan ini akan dibuatkan panduan khusus sendiri
4.5 METODE
Metode yang digunakan untuk melaksanakan PMKP ini adalah dengan diagram
siklus mutu adalah PDSA/PDCA: P-D-C-A adalah alat yang bermanfaat untuk melakukan
perbaikan secara terus menerus (continous improvement) tanpa berhenti

42 dari 46
 Plan → Perencanaan merupakan suatu upaya menjabarkan cara penyelesaian
masalah yang ditetapkan ke dalam unsur-unsur rencana yang lengkap serta saling
terkait dan terpadu sehingga dapat dipakai sebagai pedoman dalam melaksanaan
cara penyelesaian masalah..
 Do→ Melaksanakan rencana yang telah disusun.
 Study/Check → Yang dilakukan ialah secara berkala memeriksa kemajuan dan hasil
yang dicapai dan pelaksanaan rencana yang telah ditetapkan
 Action → Tahapan terakhir yang dilakukan adalah melaksanaan perbaikan rencana
kerja. Lakukanlah penyempurnaan rencana kerja atau bila perlu mempertimbangkan
pemilihan dengan cara penyelesaian masalah lain. Untuk selanjutnya rencana kerja
yang telah diperbaiki tersebut dilaksanakan kembali. Dan dilakukan pemantauan
kemajuan serta hasil yang dicapai..
Siklus PDCA yang dilakukan sebagai berikut:

PLAN
Menentukan
ACTION Tujuan dan sasaran
(6) Mengambil
tindakan yang
tepat (2) Menetapkan Metode
untuk Mencapai tujuan
3) Menyelenggarakan
5) Memeriksa akibat Pendidikan dan
pelaksanaan Pelatihan
CHECK
4) Melaksanakan
pekerjaan DO

43 dari 46
Siklus PDCA
Keenam langkah P-D-C-A yang terdapat dalam gambar di atas dapat dijelaskan sebagai
berikut :
a. Langkah 1. Menentukan tujuan dan sasaran → Plan
Tujuan dan sasaran yang akan dicapai didasarkan pada kebijakan yang ditetapkan.
Penetapan sasaran tersebut ditentukan oleh Penanggung Jawab Klinik. Penetapan
sasaran didasarkan pada data pendukung dan analisis informasi.
b. Langkah 2. Menentukan metode untuk mencapai tujuan → Plan

Metode yang ditetapkan harus rasional, berlaku untuk semua karyawan dan tidak
menyulitkan karyawan untuk menggunakannya. Oleh karena itu dalam menetapkan
metode yang akan digunakan perlu pula diikuti dengan penetapan standar kerja yang
dapat diterima dan dimengerti oleh semua karyawan.
c. Langkah 3. Menyelenggarakan pendidikan dan latihan → Do

Metode untuk mencapai tujuan yang dibuat dalam bentuk standar kerja melalui
program pelatihan para karyawan untuk memahami standar kerja dan program yang
ditetapkan.
d. Langkah 4. Melaksanakan pekerjaan →Do

Dalam pelaksanaan pekerjaan, selalu terkait dengan kondisi yang dihadapi dan
standar kerja mungkin tidak dapat mengikuti kondisi yang selalu dapat berubah
e. Langkah 5: Memeriksa akibat pelaksanaan →Check

Dilakukan pemeiksaan untuk menilai apakah pekerjaan dilaksanakan dengan baik
atau tidak. Jika segala sesuatu telah sesuai dengan tujuan yang telah ditetapkan dan
mengikuti standar kerja, tidak berarti pemeriksaan dapat diabaikan.
f. Langkah 6 : Mengambil tindakan yang tepat →Action

Pemeriksaan melalui akibat yang ditimbulkan bertujuan untuk menemukan
penyimpangan. Jika penyimpangan telah ditemukan, maka penyebab timbulnya
penyimpangan harus ditemukan untuk mengambil tindakan yang tepat agar tidak
terulang lagi penyimpangan. Menyingkirkan faktor-faktor penyebab yang telah
mengakibatkan penyimpangan merupakan konsepsi yang penting dalam
pengendalian kualitas pelayanan.
4.6 PENCATATAN DAN PELAPORAN

44 dari 46
 Setiap bidang/bagian wajib melaksanakan kegiatan pemenuhan indikator kinerja
manajerial dan mutu yang sudah ditetapkan sesuai dengan
kebijakan/pedoman/acuan yang digunakan di klinik.
 Setiap bidang/bagian wajib melaporkan kegiatan pemenuhan indikator kinerja
manajerial dan mutu yang sudah ditetapkan.
 Seluruh Kepala Bidang dan Bagian klinik melaporkan hasil pencatatan tersebut
kepada Tim Mutu setiap bulan.
 Dalam proses pencatatan kegiatan PMKP menggunakan sensus harian indikator
BIDANG/ ATASAN
mutu yang dilakukan oleh TIM
masing-masing Kepala Sub MUTU
Bidang PENANGGUNG
dan Bagian di satker
BAGIAN LANGSUNG JAWAB KLINIK
yang berkaitan. BIDANG/ BAGIAN
 Alur Pelaporan ke Tim Mutu
INSIDEN Laporan
KTD/KNC/ Kejadian
KPC/KTC (2x24 jam)
ALUR PELAPORAN INSIDEN KESELAMATAN PASIEN
Atasan
Langsung
Tangani
Segera
Gradi
ng
Biru/ Merah/
Hijau Kuning
Investigasi
Sederhana
Laporan
Rekomendasi Kejadian Hasil
Investigasi
Analisa/
Regrading
RCA

Feed 45 dari 46
Back Pembelajaran/ Laporan
ke Rekomendasi
Unit
BAB VI
PENUTUP
Pedoman PMKP merupakan kegiatan Panduan Peningkatan Mutu yang dijadikan acuan
dalam pelaksanaan peningkatan mutu di klinik. Partisipasi semua pihak dalam pengendalian
kualitas pelayanan mencakup semua jenis kelompok karyawan yang secara bersama-sama merasa
bertanggung jawab atas kualitas pelayanan dalam kelompoknya. Partisipasi semua proses dalam
pengendalian kualitas pelayanan dimaksudkan adalah pengendalian tidak hanya terhadap output,
tetapi terhadap hasil setiap proses. Proses pelayanan akan menghasilkan suatu pelayanan
berkualitas tinggi, hanya mungkin dapat dicapai jika terdapat pengendalian kualitas dalam setiap
tahapan dari proses. Dimana dalam setiap tahapan proses dapat dijamin adanya keterpaduan,
kerjasama yang baik antara kelompok karyawan dengan manajemen, sebagai tanggung jawab
bersama untuk menghasilkan kualitas hasil kerja dari kelompok, sebagai mata rantai dari suatu
proses.
Buku Pedoman PMKP ini dan direview secara berkala paling lambat 3 tahun sekali untuk
mengevaluasi dan melakukan pembenahan/perbaikan yang diperlukan.
Ditetapkan Di Malang
Pada Tanggal 10 Januari 2018
Penanggung Jawab Klinik Bunga Melati Malang
Dr. Lily Inderayanti

NIK : 19871402 201509 2

46 dari 46

Pedoman PMKP Baru

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Pedoman PMKP Baru

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

BAB I

1.1 Latar Belakang

Pedoman Peningkatan Mutu Dan Keselamatan Pasien

1.4 Landasan Hukum

1.5 Istilah dan Definisi

Pedoman Peningkatan Mutu Dan Keselamatan Pasien

Pedoman Peningkatan Mutu Dan Keselamatan Pasien

Nama Anggota Unit K3

Pedoman Peningkatan Mutu Dan Keselamatan Pasien

2.1.2 Ketua Tim PMKP

Pedoman Peningkatan Mutu Dan Keselamatan Pasien

2.1.3 Sekretaris Tim PMKP

Pedoman Peningkatan Mutu Dan Keselamatan Pasien

Penanggung Jawab Klinik menetapkan dan mengesahkan Kebijakan Mutu dan

2.1 Perencanaan Sistem Manajemen Mutu dan Pencapaian Sasaran Kinerja/Mutu

Pedoman Peningkatan Mutu Dan Keselamatan Pasien

2. Sasaran Mutu UKP

Pedoman Peningkatan Mutu Dan Keselamatan Pasien

5 Laboratorium 1. Waktu tunggu hasil laboratorium 1. ≤ 150 menit

Pedoman Peningkatan Mutu Dan Keselamatan Pasien

Pedoman Peningkatan Mutu Dan Keselamatan Pasien

2. Insiden Kesalahan Penginputan Data Pasien

Pedoman Peningkatan Mutu Dan Keselamatan Pasien

Judul Kepuasan pelanggan

4. Mengirimkan Laporan Tepat waktu

5. Jumlah alat yang dikalibrasi

Pedoman Peningkatan Mutu Dan Keselamatan Pasien

6. Pencatatan register surat masuk dan keluar

7. Karyawan yang mendapat pelatihan minimal 20 jam setahun

Pedoman Peningkatan Mutu Dan Keselamatan Pasien

2.2.2 Rekam Medis

Kelengkapan pengisian rekam medik 24 jam setelah selesai

2. Kelengekapan Informed Concent setelah mendapatkan informasi yang jelas

Kelengkapan informed concent setelah mendapatkan informasi yang

Pedoman Peningkatan Mutu Dan Keselamatan Pasien

Sumber data Survey RM

Penanggung jawab Kepala Sub Bidang Rekam Medis

3. Waktu penyediaan rekam medis

Judul Waktu penyediaan dokumen rekam medik pelayanan rawat jalan

Dimensi mutu Efektifitas, kenyamanan, efisiensi

Tujuan Tergambarnya kecepatan pelayanan pendaftaran rawat jalan

Dokumen rekam medis rawat jalan adalah dokumen rekam medis

Periode analisis 3 bulan

Jumlah kumulatif waktu penyediaan rekam medis sampel rawat jalan

Penanggung jawab Kepala Sub Bidang Rekam Medis

2.2.3 Ruang Farmasi

Pedoman Peningkatan Mutu Dan Keselamatan Pasien

Judul Waktu tunggu pelayanan obat racikan

Pedoman Peningkatan Mutu Dan Keselamatan Pasien

4. Waktu Tunggu Pelayanan Non Racikan

5. Tidak adanya kejadian kesalahan pemberian obat

Pedoman Peningkatan Mutu Dan Keselamatan Pasien

2.2.5 Poli Gigi

Pedoman Peningkatan Mutu Dan Keselamatan Pasien

Pedoman Peningkatan Mutu Dan Keselamatan Pasien

2. Pemeriksaan Leopold pada Ibu Hamil

Pedoman Peningkatan Mutu Dan Keselamatan Pasien

3. Tindakan KB MKJP yang dilakukan oleh bidan terlatih

Pedoman Peningkatan Mutu Dan Keselamatan Pasien

2. Tidak adanya kesalahan pemberian hasil pemeriksaan laboratorium

3. Kepatuhan penulisan buku register

Pedoman Peningkatan Mutu Dan Keselamatan Pasien

5. Kesesuaian hasil pemeriksaan baku mutu internal (PMI)