Anda di halaman 1dari 1

PELAPORAN EFEK SAMPING OBAT

NAMA NO.
NO ALAMAT TANGGAL DIAGNOSIS OBAT GOLONGAN EFEK SAMPING KETERANGAN
PASIEN RM

Bulan :
mengetahui Tangerang,
Pimpinan Klinik Diana Permata Medika Penanggung Jawab UKP

dr. Fachrudiana F.A Dr. Susanty

Anda mungkin juga menyukai