ASESMEN RESIKO JATUH

PENGKAJIAN DAN INTERVENSI RISIKO JATUH

KLINIK DIANA PERMATA MEDIKA

GET UP AND GO TEST

1. NO REKAM MEDIS :
Nama : Dx:

Pengkajian dan
Jenis Kelamin : Tgl/ Jam :
intervensi risiko jatuh
pasien rawat jalan
Tgl lahir : Ruang/Poli:

Pengkajian risiko jatuh dilakukan pada saat pasien datang

1.1 Pengkajian
N PENILAIAN/ PENGKAJIAN YA TIDAK
O

a Cara berjalan pasien ( salah satu atau lebih )

1) Tidak seimbang/ sempoyongan/ limbung
2) Jalan dengan menggunakan alat bantu
( kruk, tripot, kursi roda, orang lain )

b Menopang saat akan duduk : tampak

memegang pinggiran kursi atau meja/ benda
lain sebagai penopang saat akan duduk

1.2 Hasil
N HASIL PENILAIAN/ PENGKAJIAN KETERANGAN
O

1. Tidak berisiko Tidak ditemukan a dan b

2. Risiko rendah Ditemukan salah satu dari a

 atau b

3. Risiko tinggi Ditemukan a dan b

1.3 Tindakan
TTD/
N HASIL
TINDAKAN YA TIDAK NAMA
O KAJIAN
PETUGAS

1. Tidak berisiko Tidak ada tindakan

2. Risiko rendah Edukasi

3. Risiko tinggi Pasang kalung

warna merah ke
pasien, gunakan
bankart yang aman
saat transportasi,
pasang kalung
merah pada pasien
rawat jalan

Edukasi