PT.

ROLAS NUSANTARA MEDIKA

KLINIK ROLAS MEDIKA KALIKEMPIT

Alamat Kantor: Dsn Kalikempit 3/1 Tulungrejo E-mail : klinikkalikempit@yahoo.com

Telepon : 085330891059 Website : Rolasmedika.com
Fax :- Bank : BRI Jember

Form Pengkajian dan Intervensi Pasien Resiko Jatuh

Get Up and Go Test

1. Klinik Rolas Medika Kalikempit No. RM:

Pengkajian dan intervensi resiko Nama : Dx :
jatuh pasien Jenis Kelamin : Tgl/ Jam :
TTL : Ruang / Poli :
Pengkajian resiko jatuh dilakukan ketika pasien dating

a. Pengkajian
No Pengkajian Ya Tidak
1 Cara berjalan pasien (salah satu/ lebih)
1. Tidak seimbang/ sempoyongan/ limbung
2. Jalan menggunakan alat bantu (kruk, tripod,
kursi roda, orang lain )
2 Menopang akan saat duduk ( tampak memegang
pinggiran kursi/ meja/ benda lain sebagai
penopang saat akan duduk

b. Hasil
No Hasil Pengkajian Keterangan
1 Tidak beresiko Tidak di temukan a dan b
2 Resiko rendah Ditemukan salah satu dari a atau b
3 Resiko tinggi Ditemukan a dan b

c. Tindakan
Hasil Kajian Tindakan Ya Tidak Paraf/ nama
No
petugas
1 Tidak beresiko Tidak ada tindakan
2 Resiko jatuh Edukasi
3 Resiko tinggi Pasang pita warna kuning di RM
pasien
Edukasi