PENGKAJIAN DAN INTERVENSI RISIKO JATUH PASIEN POLIKLINIK DAN IGD

GET UP AND GO TEST

1. RSUD DR R Sosodoro Djatikoesoemo NO REKAM MEDIS :

Pengkajian dan intervensi Nama : Dx :
risiko jatuh pasien rawat Jenis Kelamin : Tgl / Jam :
 jalan & IGD Tgl lahir : Ruang / Poli :
Pengkajian risiko jatuh dilakukan pada saat pasien datang

A. Pengkajian

NO PENILAIAN / PENGKAJIAN YA TIDAK

a. Cara berjalan pasien (salah satu atau lebih)
1. Tidak seimbang / sempoyongan /
limbung
2. Jalan dengan menggunakan alat
bantu (kruk,tripot,kursi roda, orang
lain)
b. Menopang saat akan duduk : tampak
memegang pinggiran kursi atau meja /
benda lain sebagai penopang saat akan
duduk

B. Hasil

NO HASIL PENILAIAN / PENGKAJIAN KETERANGAN

1 Tidak berisiko Tidak ditemukan a dan b
2 Risiko rendah Ditemukan salah satu dari a atau b
3 Risiko tinggi Ditemukan a dan b

C. Tindakan
NO HASIL KAJIAN TINDAKAN YA TIDAK TTD / NAMA
PETUGAS
1 Tidak berisiko Tidak ada tindakan
2 Risiko Jatuh Edukasi
3 Risiko tinggi Pasang kancing warna
kuning pada gelang
identitas pasien, gunkan
brankart yang aman
saat transportasi,
pasang pita kuning pada
lengan untuk pasien
rawat jalan
Edukasi
RSUD DR R SOSODORO DJATIKOESOEMO NO RM

PENGKAJIAN DAN  Nama : Tgl.Lahir / Umur :

INTERVENSI RISIKO JATUH Jenis kelamin : L / P Pavilyun :
PASIEN POLIKLINIK
DAN IGD Alamat : Kelas : III / II / I / VIP / VVIP
GET UP AND GO TEST
Diagnosa : Tgl / Jam :

Pengkajian risiko jatuh dilakukan pada saat pasien datang

A. Pengkajian
 NO PENILAIAN / PENGKAJIAN YA TIDAK
a. Cara berjalan pasien (salah satu atau lebih)
1. Tidak seimbang / sempoyongan /
limbung
2. Jalan dengan menggunakan alat
 bantu (kruk,tripot,kursi roda, orang
lain)
 b. Menopang saat akan duduk : tampak
memegang pinggiran kursi atau meja /
 benda lain sebagai penopang saat akan
duduk

B. Hasil

 NO HASIL PENILAIAN / PENGKAJIAN KETERANGAN

1 Tidak berisiko Tidak ditemukan a dan b
2 Risiko rendah Ditemukan salah satu dari a atau b
3 Risiko tinggi Ditemukan a dan b

C. Tindakan
 NO HASIL KAJIAN TINDAKAN YA TIDAK TTD / NAMA
PETUGAS
1 Tidak berisiko Tidak ada tindakan
2 Risiko Jatuh Edukasi
3 Risiko tinggi Pasang kancing warna
kuning pada gelang identitas
 pasien, gunkan brankart
yang aman saat transportasi,
 pasang pita kuning pada
lengan untuk pasien rawat
 jalan
Edukasi