Form Skrining Get Up and Go Test

Nama Pasien :

Umur :

Alamat :

Tanggal :

No. Penilaian / Pengkajian Ya Tdk

a Cara berjalan pasien ( salah satu atau lebih )

1. Tidak seimbang/ sempoyongan/limbung
2. Jalan dengan menggunakan alat bantu ( kruk, tripot, kursi
roda, orang lain )
b Menopang saat akan duduk : tampak memegang pinggiran
kursi atau meja / benda lain sebagai penopang saat akan
duduk

No Hasil Penilaian / Pengkajian Ket

1 Tidak berisiko Tidak ditemukan a & b

2 Risiko rendah Ditemukan salah satu dari a / b
3 Risiko tinggi Ditemukan a & b

No Hasil Kajian Tindakan Ya. Tidak TTD/ nama petugas

1 Tidak berisiko Tidak ada tindakan

2 Risiko rendah Edukasi
3 Risiko tinggi Pasang pita kuning
Edukasi
1. Cara Melakukan Penilaian
a. Cara berjalan pasien tidak seimbang/sempoyongan/limbung /menggunakan alat
bantu
ya/ tidak
b. Menopang saat akan duduk (tampak memegang pinggiran kursi atau meja /
benda lain sebagai penopang saat akan duduk
ya/tidak
2. Protokol Pencegahan Pasien Jatuh Pada Pasien UGD dan IRJA
a. Tidak beresiko (tidak ditemukan poin a dan b)
- tidak dilakukan tindakan
b. Resiko Rendah (ditemukan salah satu dari a/b)
- Pemberian edukasi kepada pasien atau keluarga pasien
c. Resiko Tinggi (ditemukan a dan b)
- Dilakukan pemasangan pita kuning di lengan kanan
- Pemberian edukasi kepada pasien dan keluarga pasien