RSUD Banyuasin CHECKLIST KEAMANAN PEMBEDAHAN / PROSEDUR DIAGNOSTIK / INVASIF RM 059

• Diagnosis : .................................................................... BARCODE

• Jenis operasi : .................................................................... • Nama Pasien : ....................................................................
• DPJP : .................................................................... • Tgl Lahir : ....................................................................
• DPJP Anestesi : .................................................................... • No. RM : ....................................................................

SIGN IN (Sebelum Induksi Anestesi) TIME OUT (Sebelum Insisi Kulit/Prosedur Diagnostk/Invasif) SIGN OUT (Sebelum Luka Operasi Ditutup)
Tanggal ...................... Pukul ................. WIB Tanggal ...................... Pukul ................. WIB Tanggal ...................... Pukul ................. WIB
Apakah pasien telah dikonfirmasi: Konfirmasi semua anggota tim untuk memperkenalkan nama dan
□Identitasnya perannya:
□Lokasi operasi □Anestesi Konfirmasi secara lisan perawat :
□Prosedur operasi □Operator □Apakah nama prosedur tindakan sudah ditulis
□Persetujuan operasi/informed consent □Asisten operator □Kelengkapan peralatan instrumen sesuai daftar dan
□Perawat instrumen jumlah
Apakah lokasi operasi ditandai: □Perawat sirkuler □Jumlah penggunaan kassa
□ Ya □ Tidak □Tidak diperlukan □Jumlah penggunaan jarum
Konfirmasi: □Pelabelan spesimen (nama dan register)
Apakah telah dilakukan pemeriksaan persiapan dan □Nama pasien □Apakah ada alat-alat atau masalah lain yang harus
kelengkapan: □Lokasi operasi diselesaikan
□ Mesin anestesi □ Obat anestesi □Prosedur operasi
Untuk tim bedah (ahli bedah, ahli anestesi dan
Apakah pulse oxymeter terpasang pada pasien dan Apakah diperlukan penggunaan antibiotika profilaksis: perawat):
berfungsi: □ Ya □ Tidak □Apa pertimbangan khusus pada masa pemulihan dan
□ Ya □ Tidak manajemen pasien?
Antisipasi kejadian kritis:
Apakah pasien memiliki riwayat alergi: Untuk ahli bedah
□ Ya □ Tidak □Apakah ada antisipasi terhadap kejadian tidak diharapkan selama
operasi, seperti kehilangan darah?
Kesulitan jalan napas/ risiko aspirasi: Untuk ahli anestesi
□ Ya, dan peralatan tersedia □ Tidak □Apakah ada perhatian khusus terhadap kondisi pasien yang spesifik?
(asma, penyakit yang memperberat jalannya operasi)
Risiko kehilangan darah ≥500 cc (7 cc/kgBB pada anak)? Untuk tim perawat
Tim Bedah Nama Tanda tangan
□ Tidak □Apakah sudah steril (meliputi hasil indikator) telah dikonfirmasi?
□ Ya, dan 2 akses IV/ sentral dan cairan direncanakan □Apakah ada masalah peralatan/beberapa kekhawatiran? Operator .................... ....................
Apakah rontgen penting ditampilkan?
Dokter Anestesi .................... ....................
Apakah alat implantasi tersedia: □ Ya □ Tidak
□ Ya □ Tidak Perawat sirkuler .................... ....................

Perawat sirkuler Penata anestesi Perawat sirkuler

(....................) (....................) (....................)