DINAS KESEHATAN

UPTD PUSKESMAS TOMPOBULU

CHECK LIST Jl. Taman Safari Pucak, Desa Pucak Kecamatan Tompobulu, Kabupaten Maros 90553 KESELAMATAN
PASIEN GIGI DAN MULUT
Sebelum Tindakan Time out Sebelum Pasien Meninggalkan Ruang
Sign In   Sign Out
Jam : Jam : Jam :

1. Edukasi tentang tindakan yang akan dilakukan Memastikan bahwa dokter gigi dan perawat sudah 1. Nama Tindakan yang dilakukan :
dan cara pelaksanaan tindakan ? memperkenalkan diri
............................................................................
Ya Tidak Memastikan dan baca ulang nama pasien serta
tindakan yang akan dilakukan 2. Instruksi setelah melakukan tindakan
2. Identitas pasien sudah benar rencana tindakan
sudah jelas, dan ada persetujuan tindakan medis Memastikan area / lokasi yang akan dilakukan Untuk pencabutan :
(informed consent) ? tindakan
- Jangan berkumur - kumur 1 Jam
Ya Tidak Memastikan pemberian anesthesi yang akan
diberikan - Gigit tampon 1 Jam
3. Apakah persiapan sebelum tindakan sudah
dilakukan seperti : sarapan dan tidur yang Memastikan alat dan bahan yang akan digunakan - Jangan sentuh dengan tangan dan lidah
cukup?
- Jangan merokok dan melakukan aktifitas berat
Ya Tidak
Untuk penambalan :
4. Apakah pernah dilakukan tindakan yang sama
sebelumnya? - Jadwal kunjungan berikutnya

Ya Tidak

Yang melakukan tindakan :

Nama dan Tanda Tangan

Dokter : .....................................................

Perawat : ....................................................