Anda di halaman 1dari 1

Nama Pasien :

Tanggal Lahir :

Rekam Medis :

TIME OUT SIGN OUT


1. Konfirmasi Tim Operasi
Sebelum menutup lapangan operasi
a. Operator :
dikonfirmasi
b. Asistern I :
c. Asistern II :
1. Nama Prosedur :
d. Instrument :
2. Instrumen/peralatan :
e. On-Loop :
3. Jumlah Gaas :
f. Penata Anestesi :
4. Jumlah Jarum :
Ahli Anestesi :
5. Spesimen Operasi :
2. Nama Pasien
6. Masalah peralatan selama
3. Prosedur/Tindakan
Operasi
4. Lokasi Operasi :
7. Apakah ada yang menjadi
5. Antibiotik Profilaksis
Perhatian utama untuk
6. Perkiraan Lama Operasi
Pemulihan??
7. Persiapan antisipasi kehilangan
Darah
Jam Operasi selesai :
8. Perhatian khusus pada pasien
9. Peralatan : Steril dan hitung
Peralatan khusus
Dipersilahkan untuk menyelesaikan
Foto radiologi terpasang
Bekerja. Selamat bekerja!!
Jam Operasi dimulai :

Dipersilahkan untuk memulai bekerja.


Selamat bekerja!!

Anda mungkin juga menyukai