CHECKLIST KESELAMATAN OPERASI (SURGICAL SAFETY CHEC

PEMERINTAH KOTA SIBOLGA

RUMAH SAKIT UMUM DR. F.L TOBING SIBOLGA
Jl. Dr.Ferdinand Lumban Tobing No.35 Sibolga

Nama Pasien
No. Rekam Medis
Nama Operator
Operasi / Tindakan

:
:
:
:

THE SIGN IN (Pukul .. )

THE TIME OUT (Pukul )

(Dilakukan sebelum induksi anestesi, minimalnya oleh perawat dan

dokter anestesi)

(Dilakukan sebelum insisi kulit , diisi oleh perawat, dokter anestesi dan
operator)

1.

1.

2.
3.
4.
5.
6.
7.

Pasien sudah di komfirmasikan

- Identitas dan gelang pasien
Ya
- Lokasi operasi
Ya
- Prosedur
Ya
- Surat izin operasi
Ya
Lokasi operasi sudah di beri tanda?
Ya
Tidak dilakukan
Mesin anestesi dan obat-obatan sudah di cek lengkap?
Ya
Pulse oxymeter terpasang dan berfungsi ?
Ya
Apakah pasien mempunyai riwayat alergi ?
Tidak
Ya
Kemungkinan kesulitan jalan nafas atau resiko aspirasi
Tidak
Peralatan dan asisten telah tersedia
Risiko kehilangan darah > 500 ml (7 ml/ kgBB pada anak) ?
Tidak
Ya, tersedia dua akses intravena/sentral
dan terapi cairan sudah direncanakan

2.

3.
4.

Konfirmasi seluruh anggota tim (nama dan peran masing masing)

Ya
Konfirmasi secara verbal :
- Nama pasien
Ya
- Prosedur
Ya
- Lokasi dimana insisi akan dibuat
Ya
Antibiotik propillaksis telah diberikan dalam 60 menit
sebelumnnya ?
Ya
Antisipasi kejadian kritis:
Review dokter bedah: Langkah apa yang akan dilakukan bila kondisi
kritis atau kejadian yang tidak diharapkan, lamanya operasi,
kemungkinan kehilangan darah ?

Review dokter anestesi: apa ada hal khusus yang perlu di perhatikan
pada pasien ?

5.

Review tim perawat : Apakah peralatan sudah steril, adakah alat-alat

yang perlu diperhatikan khusus atau dalam masalah?

Foto Rongen/ CT-Scan / MRI yang diperlukan telah ditayangkan

Ya
Tidak dilakukan

Y CHECKLIST)

Tanggal Lahir :
Umur
:

THE SIGN OUT (Pukul )

(Dilakukan sebelum pasien meninggalkan OK, diisi oleh perawat,
dokter anestesi dan operator)
1.

Perawat melakukan konfirmasi secara verbal,

- Nama prosedur tindakan
Ya
- Instrumen, kasa dan jarum telah dihitung
Ya
dengan benar/lengkap
- Specimen telah di beri label (termasuk
Ya
nama pasien & asal jaringan spesimen)
- Adakah masalah dengan peralatan selama operasi
Tidak
Ya

2.

Operator dokter bedah, dokter anestesi dan perawat melakukan

review masalah utama apa yang harus diperhatikan untuk
penyembuhan dan manajemen pasien selanjutnnya
Ya

Tanggal tindakan verivikasi .. 20

KEGIATAN
Sign In
Time Out
Sign Out

1.
2.
1.
2.
3.
1.
2.

PELAKSANA
Perawat Sirkuler
Dokter Anestesi
Operator
Dokter Anestesi
Perawat Sirkuler
Operator
Dokter Anestesi

TANDA TANGAN
1. ..
2.
1. ..
2.
3. .
1. ..
2.

Standar Patien Safety WHO 2009