RUMAH SAKIT UMUM DAERAH

Nomor RM : .
BALIKPAPAN
Jl. Mayjend Sutoyo No. 30 Kelurahan Gn. Sari Ulu Nama :
No. Telp. (0542) 792022, 792028, 792029, 792030,
792032, 792033 Tanggal Lahir :
Email : rsud.bpn@gmail.com
Jenis Kelamin : L/P
(Label Pasien / Affix Patient Identification Label)
FORMULIR PENANDAAN LOKASI OPERASI
Prosedur : Tanggal Prosedur:

Saya menyatakan bahwa lokasi operasi yang telah ditetapkan pada diagram adalah benar.

Balikpapan, .Jam.
Dokter Saksi RS Saksi Pasien Pasien
Nama Jelas
Tanda tangan