RUMAH SAKIT ISLAM

Nomor RM : …………….……………………
SITTI MARYAM MANADO
Jl. Pogidon No. 110 Kecamatan Tuminting Nama : …………………………………
Kode Pos 95239 Telp/Fax. (0431) 877293
Email : rsi_sittimaryam@yahoo.co.id Tanggal Lahir : …………………………………
Jenis Kelamin : L/P
(Label Pasien / Affix Patient Identification Label)
FORMULIR PENANDAAN LOKASI OPERASI
Prosedur : Tanggal Prosedur:

Saya menyatakan bahwa lokasi operasi yang telah ditetapkan pada diagram adalah benar.

Manado, …………………….Jam ......

Dokter Operator Saksi RS Saksi Pasien Pasien
Nama Jelas
Tanda tangan