FORMULIR REKAM MEDIS RAWAT

INAP
 REKAM MEDIS INSTALASI RAWAT INAP
RUMAH SAKIT ‘AISYIYAH
“SITI FATIMAH”
PIMPINAN DAERAH ‘ASIYIYAH SIDOARJO
Jl. Raya Kenongo No.14 8851840, 8856303 Tulangan-Sidoarjo RM-1
RINGKASAN MASUK KELUAR No. Rekam Medis

` / /
Nama Pasien : Nama Keluarga : Umur : Kelamin Ruan
: g:
Lk. Kls :
Pr.
Alamat lengkap dan no. RT : Desa : Kecamatan/Kabupaten :
Telp RW :

Tgl. Tempat Lahir Bangsa : Agama : No. KTP / ket. Lain :

Lahir : :

Pekerjaan (klien / suami/ Alamat Lengkap Pekerjaan : Telepon :

Ayah):

Penanggung Pembayaran : Alamat Penanggung : Telepon :

Keluarga yangTerdekat Alamat pemberitahuan yang Terdekat : Telepon :

Nama Pengirim / Instansi : Alamat Lengkap Pengirim : Telepon :

Tgl. Masuk : Tgl. Keluar : Tgl. Meninggal : Jam :

Jam : Jam :

Nama Petugas yang Menerima : Tanda Tangan:

Cara Masuk ( Jalan/ Kursi Roda / Brangkat )

Dirawat yang ke : Tgl. Akhir Dirawat :

Diagnosa Masuk :

Dirawat di Ruang / kelas : Lamanya :

Pindah ke Ruang / kelas : Lamanya :
Dirujuk ke :
DIAGNOSA UTAMA KODE ICD

SEBAB KECELAKAAN / KERACUNAN KODE ICD

KOMPLIKASI KODE ICD

DIAGNOSA SEKUNDER KODE ICD

DIAGNOSA PA KODE ICD

OPERASI KODE ICD

OTOPSI KODE ICD

ALERGI KODE ICD

KEADAAN KELUAR CARA KELUAR :

1. Sembuh
1. 2. Perbaikan
3. Belum Sembuh
4. Meninggal < 48 jam 1. Atas Persetujuan 4. Selesai Observasi 1
5. Meninggal > 48 jam 2. Pulang Paksa 5. Lain-lain
6. Cacat 3. Dirujuk
7. Lain-lain
Dokter yang merawat

(.......................................)
 Nama Terang

REKAM MEDIS INSTALASI RAWAT INAP

RUMAH SAKIT ‘AISYIYAH
“SITI FATIMAH”
PIMPINAN DAERAH ‘ASIYIYAH SIDOARJO
Jl. Raya Kenongo No.14 8851840, 8856303 Tulangan-Sidoarjo RM-2.B
No. Rekam Medis

/ /
RESUME MEDIS (MEDICAL DISCHARGE SUMMARY)
Nama Lengkap :...................................................................... Umur : ..................................................................
Ruangan : ..................................................................... Kelas : .................................................................

Tanggal Masuk : Tanggal Keluar : Tanggal meninggal :

1. Anamnese
 Keluhan utama
 Riwayat peny. Sekarang
 Riwayat peny. Dahulu

2. Hasil Pemeriksaan
Waktu MRS
 Fisik
 Laboratorium
 Radiologi, dan lain-lain

3. Diagnosa Akhir
Diagnosa PA
(ditulis dengan huruf balok
dan tidak disingkat

4. Masalah yang dihadapi

5. Pengobatan

6. Prosedur tindakan

7. Instruksi

8. Rencana Pemeriksaan Lanjutan

9. Perjalanan Penyakit
Selama perawatan /
Komplikasi

10.Keadaan waktu keluar RS 1. Sembuh 2. Ada Perbaikan 3. Belum Sembuh 4. Meninggal 5. Cacat

11.Prognosis / sebab meninggal

12.Anjuran

13.Follow Up

Tulangan, ......................................................
Dokter yang merawat

(............................................)
Nama terang
 REKAM MEDIS INSTALASI RAWAT INAP
RUMAH SAKIT ‘AISYIYAH
“SITI FATIMAH”
PIMPINAN DAERAH ‘ASIYIYAH SIDOARJO
Jl. Raya Kenongo No.14 8851840, 8856303 Tulangan-Sidoarjo
RM -4
No. Rekam Medis
_ _

CATATAN PEMERIKSAAN FISIK

Nama Lengkap :...................................................................... Umur : ..................................................................

Ruangan : ..................................................................... Kelas : .................................................................

I. ANAMNESIS
A. Keluhan Utama :
................................................................................
................................................................................
................................................................................
................................................................................
C. Riwayat Penyakit Sekarang :
................................................................................
................................................................................
................................................................................
................................................................................
II . PEMERIKSAAN FISIK
A. Tanda Vital
GCS : ...............................................................
Tensi : ..................................................mm/Hg
Nadi : ...................................................x/mnt
Suhu : .................................................... °C
RR : ....................................................x/mnt
BB : ...................................................Kg
III. PEMERIKSAAN PENUNJANG
A. Permintaan pemeriksaan laboratorium
: ........................................................................................................................................................................
: .......................................................................................................................................................................
B. Riwayat Penyakit Keluarga :
.................................................................................
..................................................................................
..................................................................................
..................................................................................
C. Riwayat Penyakit Dahulu :
.................................................................................
..................................................................................
..................................................................................
..................................................................................
B. Status general dan lokalis
.................................................................................
..................................................................................
..................................................................................
..................................................................................
..................................................................................
..................................................................................

B. Permintaan pemeriksaanRadio Diagnostik

: ........................................................................................................................................................................
: .......................................................................................................................................................................
IV. DIAGNOSA AWAL
1) ........................................................................................................ ICD : ......................................................
2) ........................................................................................................ ICD : ......................................................
3) ........................................................................................................ ICD : ......................................................
V. TERAPI SEBELUM MRS (RAWAT JALAN)
........................................................................................................................................................................ .
.......................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................

VI. TERAPI / TINDAKAN AWAL

........................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................

Sidoarjo, ........................................................................

( ..................................................................................)
Tanda Tangan dan Nama Terang
 REKAM MEDIS INSTALASI RAWAT INAP
RUMAH SAKIT ‘AISYIYAH
“SITI FATIMAH”
PIMPINAN DAERAH ‘ASIYIYAH SIDOARJO
Jl. Raya Kenongo No.14 8851840, 8856303 Tulangan-Sidoarjo RM-5.A
No. Rekam Medis

INSTRUKSI DOKTER / /

Nama Lengkap : ............................................................ Umur : .......................................................................

Ruangan : ............................................................ Kelas : ......................................................................

Perhatian : untuk semua jenis instruksi yang diberikan oleh dokter,misalnya

mengenai perjalanan penyakit, pemberian obat, diit, perawatan
Tanggal khusus, infus, X-Ray, laboratorium. Jangan lupa tanggal, pukul, Paraf
tanda tangan dan nama terang juga dicantumkan
PERJALANAN PENYAKIT PENGOBATAN / INSTRUKSI
 Perhatian : untuk semua jenis instruksi yang diberikan oleh dokter,misalnya
mengenai perjalanan penyakit, pemberian obat, diit, perawatan
Tanggal khusus, infus, X-Ray, laboratorium. Jangan lupa tanggal, pukul, Paraf
tanda tangan dan nama terang juga dicantumkan
PERJALANAN PENYAKIT PENGOBATAN / INSTRUKSI
 REKAM MEDIS INSTALASI RAWAT INAP
RUMAH SAKIT ‘AISYIYAH
“SITI FATIMAH”
PIMPINAN DAERAH ‘ASIYIYAH SIDOARJO
Jl. Raya Kenongo No.14 8851840, 8856303 Tulangan-Sidoarjo RM-5.C
INJEKSI
NAMA : ............................................ DX : ................................................................
ALAMAT : ............................................. DOKTER : ................................................................
............................................. RUANG : ................................................................
UMUR : ............................................
JENIS KELAMIN: L / P
TGL : ............................................................. TGL : .............................................................
INJEKSI PAGI SORE MALAM PAGI SORE MALAM
JAM PRF KET JAM PRF KET JAM PRF KET JAM PRF KET JAM PRF KET JAM PRF KET

TGL : ............................................................. TGL : .............................................................

INJEKSI PAGI SORE MALAM PAGI SORE MALAM
JAM PRF KET JAM PRF KET JAM PRF KET JAM PRF KET JAM PRF KET JAM PRF KET
 REKAM MEDIS INSTALASI RAWAT INAP
RUMAH SAKIT ‘AISYIYAH
“SITI FATIMAH”
PIMPINAN DAERAH ‘ASIYIYAH SIDOARJO
Jl. Raya Kenongo No.14 8851840, 8856303 Tulangan-Sidoarjo RM-6C
ORAL
NAMA : ............................................ DX : ................................................................
ALAMAT : ............................................. DOKTER : ................................................................
............................................. RUANG : ................................................................
UMUR : ............................................
JENIS KELAMIN: L / P
TGL : ............................................................. TGL : .............................................................
ORAL PAGI SORE MALAM PAGI SORE MALAM
JAM PRF KET JAM PRF KET JAM PRF KET JAM PRF KET JAM PRF KET JAM PRF KET

TGL : ............................................................. TGL : .............................................................

ORAL PAGI SORE MALAM PAGI SORE MALAM
JAM PRF KET JAM PRF KET JAM PRF KET JAM PRF KET JAM PRF KET JAM PRF KET
 REKAM MEDIS INSTALASI RAWAT INAP
RUMAH SAKIT ‘AISYIYAH RM-6

“SITI FATIMAH” Nama Lengkap

Umur
: ....................................
: ....................................
PIMPINAN DAERAH ‘ASIYIYAH SIDOARJO Ruangan / kelas : ....................................
Jl. Raya Kenongo No.14 8851840, 8856303 Tulangan-Sidoarjo No. Rekam Medis : ....................................
Diagnosa Medis : ....................................

ASUHAN KEPERAWATAN / KEBIDANAN

Tgl Diagnosa Perencanaan
Shift Tindakan keperawatan / kebidanan Evaluasi TT
Jam Keperawatan / Kebid Tujuan & KH Intervensi
 REKAM MEDIS INSTALASI RAWAT INAP
RUMAH SAKIT ‘AISYIYAH
“SITI FATIMAH”
PIMPINAN DAERAH ‘ASIYIYAH SIDOARJO
Jl. Raya Kenongo No.14 8851840, 8856303 Tulangan-Sidoarjo RM-8
No. Rekam Medis

CATATAN OBAT / ALKES / /

Nama Lengkap : ............................................................... Umur : .....................................................................................

Ruangan : .............................................................. Kelas : .....................................................................................

TANGGAL KEMBALI
NO. NAMA OBAT/ALKES TTD TTD KETERANGAN
TGL JML KELUARGA PETUGAS

Kepala Ruangan

..........................
Nama Terang
 REKAM MEDIS INSTALASI RAWAT INAP
RUMAH SAKIT ‘AISYIYAH
“SITI FATIMAH”
PIMPINAN DAERAH ‘ASIYIYAH SIDOARJO
Jl. Raya Kenongo No.14 8851840, 8856303 Tulangan-Sidoarjo RM-11
No. Rekam Medis

HASIL PEMERIKSAAN USG, RONTGEN, / /

ECG
Nama Lengkap : ................................................................. Umur : ...................................................................
Ruangan : ................................................................ Kelas : ...................................................................

USG yang diminta

Kesimpulan

Rontgen yang diminta

Kesimpulan

ECG yang diminta

Kesimpulan

Lain-lain
 REKAM MEDIS INSTALASI RAWAT INAP
RUMAH SAKIT ‘AISYIYAH
“SITI FATIMAH”
PIMPINAN DAERAH ‘ASIYIYAH SIDOARJO
Jl. Raya Kenongo No.14 8851840, 8856303 Tulangan-Sidoarjo RM-12
No. Rekam Medis

BALANCE CAIRAN 24 JAM / /

Nama Lengkap : ................................................................. Umur : ........................................................

Ruangan : ................................................................ Kelas : .........................................................
SUHU

INPUT OUTPUT
NADI

TANGGAL JAM TENSI RR KET

INFUS TRANFUSI MINUM URINE DRAIN M.S

JUMLAH :
 REKAM MEDIS INSTALASI RAWAT INAP
RUMAH SAKIT ‘AISYIYAH
“SITI FATIMAH”
PIMPINAN DAERAH ‘ASIYIYAH SIDOARJO
Jl. Raya Kenongo No.14 8851840, 8856303 Tulangan-Sidoarjo RM-15

PERSETUJUAN PASIEN RAWAT INAP No. Rekam Medis : ...............

Yang bertanda tangan di bawah ini :
PENANGGUNG JAWAB / PASIEN *)

Nama : ....................................................................................................................
No. KTP / SIM : ....................................................................................................................
Alamat : ....................................................................................................................
Pekerjaan : ....................................................................................................................
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya setuju untuk dilakukan rawat
inap di kamar .............. Dan sanggup membayar biaya yang timbul selama perawatan
terhadap diri saya/suami/istri/anak/orang tua/saudara*) saya : dengan nama
.............................................................. (L/P) umur : .................................................

Sidoarjo, .........................................
Petugas Rumah Sakit : Yang Menyatakan :

Tanda tangan dan nama terang Tanda tangan dan nama terang
CATATAN : .........................................................................................................................
.........................................................................................................................
*) Coret yang tidak perlu
 REKAM MEDIS INSTALASI RAWAT INAP
RUMAH SAKIT ‘AISYIYAH
“SITI FATIMAH”
PIMPINAN DAERAH ‘ASIYIYAH SIDOARJO
Jl. Raya Kenongo No.14 8851840, 8856303 Tulangan-Sidoarjo RM-13

SURAT PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIS

Saya bertanda tangan di bawah ini :

Nama : .......................................................................................................................
Umur /kelamin : .................hr/bln/th. L / P*
Alamat : .......................................................................................................................
.......................................................................................................................
Bukti diri/ KTP : .......................................................................................................................
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya telah memberikan

PERSETUJUAN
Untuk dilakukan tindakan medis berupa ...........................................................................
Terhadap diri saya sendiri* / istri / suami / anak / ibu saya / bapak saya, dengan :
Nama : .......................................................................................................................
Umur / Kelamin : ...................hr/bln/th. L / P*
Alamat : .......................................................................................................................
.......................................................................................................................
Bukti diri/ KTP : .......................................................................................................................
Dirawat di : .......................................................................................................................
No. Rekam Medis : .......................................................................................................................

Yang tujuan, sifat dan perlu tindakan medis tersebut diatas, serta resiko yang dapat ditimbulkan telah cukup
dijelaskan oleh dokter dan telah saya mengerti sebelumnya.

Demikian pernyataan persetujuan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan

Sidoarjo, ........................................................

Saksi – saksi Dokter Yang membuat pernyataan

Tanda tangan Tanda tangan Tanda tangan

1. Petugas Kesehatan

(........................) ( ...........................) (................................)

Nama terang Nama terang Nama terang

2. Pihak keluarga

(................................)
Nama terang

*) lingkari yang betul

 REKAM MEDIS INSTALASI RAWAT INAP
RUMAH SAKIT ‘AISYIYAH
“SITI FATIMAH”
PIMPINAN DAERAH ‘ASIYIYAH SIDOARJO
Jl. Raya Kenongo No.14 8851840, 8856303 Tulangan-Sidoarjo RM-14

SURAT PENOLAKAN TINDAKAN MEDIS

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ......................................................................................................... L / P*
Pekerjaan : ............................................................................ Umur : .................hr/bln/th.
Alamat : ......................................................................................................................
.................................................................telepon...........................................
Selaku pasien / keluarga terdekat pasien ( ................................................................) / penanggung jawab
pasien dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya telah :

MENOLAK
Dilakukan tindakan medis ...........................................................................terhadap :
Nama : ..............................................................................................................L / P
No. Rekam Medis : .......................................................................................................................

Dan saya juga menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Telah diberi penjelasan serta peringatan akan bahaya, resiko serta kemungkinan-kemungkinan yang timbul
apabila tidak dilakukan tindakan medis tersebut
2. Telah memahami sepenuhnya penjelasan yang diberikan oleh Rumah Sakit ‘Aisyiyah Siti Fatimah
3. Atas tanggung jawab dan resiko saya sendiri tetap MENOLAK untuk dilakukan tindakan medis
Atas penolakan ini bila terjadi sesuatu yang tidak diinginkan saya tidak akan menuntut siapapun

Sidoarjo, ........................................................

Dokter RSA Siti Fatimah Yang menyatakan

(................................) (...........................................)
Nama terang Nama terang

SAKSI

1. .............................................................(....................................)
Nama terang

2. .............................................................(....................................)
Nama terang
 REKAM MEDIS INSTALASI RAWAT INAP
RUMAH SAKIT ‘AISYIYAH
“SITI FATIMAH “
PIMPINAN DAERAH ‘AISYIYAH SIDOARJO
Jl. Raya Kenongo no. 14 (031) 8851840, 8856303 tulangan Sidoarjo

RM.
17.A

RENCANA PELAYANAN
Nama : ...................................................L/P No. RM
Umur : ......................Th/bln/hr Kelas Ruangan : ..................................
RENCANA PELAYANAN
Hasil Pemeriksaan :

Diagnosa (Dx Kerja, Dx Utama, Dx Penyerta) :

Rencana Tindakan (Pemeriksaan penunjang, Terapi, Tindakan / Prosedur Khusus / Operasi,

Nutrisi, Konsultasi, Rehabilitasi) :

Rencana Monitoring / Follow Up :

Efek Samping / Komplikasi yang mungkin terjadi / kejadian yang tidak diharapkan (KTD)

Hasil Out Come (Prognosa)

Telah dijelaskan, dimengerti, dan disetujui

........................... ......................... ....................... ...........................

Saksi I Saksi II Pasien Dokter yang merawat
 REKAM MEDIS INSTALASI RAWAT INAP
RUMAH SAKIT ‘AISYIYAH
“SITI FATIMAH “
PIMPINAN DAERAH ‘AISYIYAH SIDOARJO
Jl. Raya Kenongo no. 14 (031) 8851840, 8856303 tulangan Sidoarjo

RM. 17B

FORMAT PENDIDIKAN PASIEN OLEH

DOKTER PENANGGUNG JAWAB PASIEN

Saya sudah melakukan pendidikan kepada keluarga / pasien, atas :

Nama Pasien : ..........................................................................................................................

Nomor Rekam Medis : ..........................................................................................................................

Tanggal MRS : ..........................................................................................................................

DPJP Utama : ..........................................................................................................................

Dx Utama : ..........................................................................................................................

Tentang kewajibannya, sehingga pasien diharapkan dapat dimengerti.

Hal-hal yang menjadi kewajiban pasien.

No. Pendidikan Kewajiban Pasien SUDAH BELUM KET

1 Memberi informasi yang benar jelas dan jujur
Mengetahui kewajiban dan tanggung jawab pasien dan
2
keluarga
Mengajukan pertanyaan untuk hal-hal yang tidak
3
dimengerti
4 Memahami dan menerima konsekwensi layanan
Mamatuhi instruksi dan menghormati peraturan rumah
5
sakit
6 Memperlihatkan sikap menghormati dan tenggang rasa
7 Mematuhi kewajiban financial yang disepakati

Sidoarjo, ..........................................................

Dokter Penanggung Jawab Pelayanan Pasien / keluarga Pasien

(DPJP Utama)

......................................................... .......................................................
 REKAM MEDIS INSTALASI RAWAT INAP
RUMAH SAKIT ‘AISYIYAH
“SITI FATIMAH “
PIMPINAN DAERAH ‘AISYIYAH SIDOARJO
Jl. Raya Kenongo no. 14 (031) 8851840, 8856303 tulangan Sidoarjo

RM-8A
SURAT KONTROL
RUMAH SAKIT ‘AISYIYAH SITI FATIMAH TULANGAN
NO. REKAM MEDIS : .......................................................................................................................................................
NAMA : ...................................................... .................................L/P. UMUR : ................TH/BLN/HR
ALAMAT : .......................................................................................................................................................
DX : ...........................................................................................MRS : .................................................
KRS : .................................................
DOKTER : .......................................................................................................................................................
TERAPI : MRS :.............................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
KRS : ...........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
KONTROL : HARI/TANGGAL : ..................................../...............................................................................
PUKUL /.TEMPAT : ..................................../ ..............................................................................
SARAN-SARAN : ......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
TANGGAL :
MENGETAHUI
DOKTER YANG MERAWAT

................................................
 REKAM MEDIS INSTALASI RAWAT INAP
RUMAH SAKIT ‘AISYIYAH
“SITI FATIMAH “
PIMPINAN DAERAH ‘AISYIYAH SIDOARJO
Jl. Raya Kenongo no. 14 (031) 8851840, 8856303 tulangan Sidoarjo

RM-
15A
No. Rekam Medis
PENGKAJIAN KONSULTASI
Nama Lengkap : ................................................................................. / /
Umur : .............................................................................
Ruangan : ................................................................................. Kelas : .............................................................................
Riwayat Penyakit :

Alergi :

Diagnosa :

Nasehat :

Sidoarjo, ............................................................

( ........................................................)
Nama Terang
 REKAM MEDIS INSTALASI RAWAT INAP
RUMAH SAKIT ‘AISYIYAH
“SITI FATIMAH “
PIMPINAN DAERAH ‘AISYIYAH SIDOARJO
Jl. Raya Kenongo no. 14 (031) 8851840, 8856303 tulangan Sidoarjo

RM- 1A
FORMULIR PENDAFTARAN PASIEN BARU
NO. REKAM MEDIS : .........................................................................................................................................
NAMA LENGKAP : .........................................................................................................................................
NAMA PANGGILAN : .........................................................................................................................................
TEMPAT TANGGAL LAHIR : .........................................................................................................................................
ALAMAT : ......................................................RT :..............................RW :......................................
KECAMATAN : ...........................................KABUPATEN :........................................
ALAMAT KTP : ......................................................RT :................................RW :...................................
KECAMATAN : ..................................KABUPATEN :................................................
TELP : ........................................................................................................................................
JENIS KELAMIN : *L/P
AGAMA : .........................................................................................................................................
BANGSA :* WNI/WNA
SUKU : *JAWA/SUNDA/DAYAK/ ...........................................................................................
STATUS PERKAWINAN : *KAWIN/BELUM KAWIN
GOLONGAN DARAH : *A/B/AB/O
RIWAYAT ALERGI OBAT : .........................................................................................................................................
PEKERJAAN : .........................................................................................................................................
PENDIDIKAN TERAKHIR : *TS/SD/SLP/SLA/S1/S2/S3/ .........................................................................................
NAMA KK : .........................................................................................................................................
NAMA AYAH KANDUNG : ............................................... NAMA IBU KANDUNG: ............................................
NAMA SUAMI / ISTRI : ..........................................................................................................................................
NAMA PERUSAHAAN : ..........................................................................................................................................
NO. PEGAWAI : ..........................................................................................................................................
(*) LINGKARI YANG BENAR
 REKAM MEDIS INSTALASI RAWAT INAP
RUMAH SAKIT ‘AISYIYAH
“SITI FATIMAH “
PIMPINAN DAERAH ‘AISYIYAH SIDOARJO
Jl. Raya Kenongo no. 14 (031) 8851840, 8856303 tulangan Sidoarjo

RM-4A
STATUS BAYI No. Rekam Medis
/ /

Nama ibu : .................................................... Anak ke : ...............................................

Umur Ibu : .................................................... Nama Ayah : ...............................................
Alamat : .................................................... Umur Ayah : ...............................................

Tanggal Lahir : ........................................ Jam Lahir : ...............................................

Jenis Kelamin :
Laki-laki
Perempuan
Kelahiran :
Tunggal
Kembar
Kondisi saat lahir :
Hidup
Mati ................................... Sebelum Persalinan
Dalam Persalinan
Sebab kematian ...................................
Jenis Persalinan : .......................................................................................................................
Keadaan Bayi : .......................................................................................................................
Berat Badan Lahir : .......................................................................................................................
Apgar Score : .......................................................................................................................
Keadaan ketuban : .......................................................................................................................
Pemeriksaan Fisik : ( diisi oleh Dokter Anak )
Keadaan Umum : .......................................................................................................................
Kulit : .......................................................................................................................
Kepala dan Leher : .......................................................................................................................
Mata : .......................................................................................................................
THT : .......................................................................................................................
Dada : .......................................................................................................................
Jantung : .......................................................................................................................
Paru : .......................................................................................................................
Abdoman : .......................................................................................................................
Ektremitas : .......................................................................................................................
Reflaks : .......................................................................................................................
Anus : ....................................................... Genetalia : ...........................................
Tonus otot : .......................................................................................................................

Tanda tangan
Nama Terang
 (........................................)

REKAM MEDIS INSTALASI RAWAT INAP

RUMAH SAKIT ‘AISYIYAH
“SITI FATIMAH “
PIMPINAN DAERAH ‘AISYIYAH SIDOARJO
Jl. Raya Kenongo no. 14 (031) 8851840, 8856303 tulangan Sidoarjo

RM-2C
No. Rekam Medis
LEMBAR IDENTIFIKASI BAYI / /

Nama Bayi : ....................................................... Jenis Kelamin : ...............................................

Nama Ibu : ....................................................... No. RM Ibu : ...............................................
Nama Ayah : ......................................................

Tanda tangan dan nama terang pemberi penang/gelang bayi (no. RM bayi dan nama bayi)

(..............................................................)
Diisi oleh Kamar Bersalin
IBU BAYI
Cap Ibu Jari Tangan Kanan Cap Ibu Jari Tangan Kiri Cap Telapak Kaki Kiri Cap Telapak Kaki Kanan

Tanda tangan dana nama terang penentu jenis kelamin bayi ( dokter / bidan / perawat* )

(..............................................................)
Sewaktu pulang ;
Saya menyatakan bahwa pada saat saya pulang telah menerima bayi saya, memeriksa dan meyakininya bahwa
bayi tersebut adalah betul-betul anak saya.
Bayi saya telah mendapatkan imunisasi (BCG tgl .........................................., Hepatitis
tgl, ..........................................
Tanda tangan dan nama terang Tanda tangan dan nama terang
Saksi : bidan / Perawat *) Ibu

(......................................................) (......................................................)
1. Kontak menyusui : ............................................menit
2. Rawat Gabung : Penuh / Parsial *)
3. Pemberian ASI terus menerus : Ya / Tidak *)
4. Pemberian Susu Formula : Ya / Tidak *) ----> Dot / Pipet / Sendok **)
 5. Cairan lain : Ya / Tidak *)
Keterangan : *) Coret yang tidak sesuai
**) Jika Ya, Coret alat yang tidak sesuai

REKAM MEDIS
INSTALASI RAWAT INAP
RS ‘AISYIYAH LAPORAN OPERASI RM-3
“SITI FATIMAH”
TULANGAN
1. Nama Dokter Ahli Bedah : .......................................... Nama Asisten : ..........................................
Nama instrumentur : .....................................................
2. Nama Dokter Ahli Anestesi : ........................................ Jenis Anestesi : .........................................
3. Nama Dokter Ahli Anak : ..............................................
4. Diagnosa Pre Operasi : .............................................
5. Diagnosa Post Operasi : .............................................
6. Jenis Operasi : .............................................
7. Jaringan yang di Eksisi / Insisi : ................................... Dikirim untuk pemeriksaan PA
Ya Tidak
Tanggal Operasi Jam Operasi dimulai Jam Operasi selesai Lama operasi berlangsung

Laporan Operasi : ( jika perlu dilanjutkan dihalaman belakang )

Laporan Dokter Anak :

Tanda tangan Dokter Ahli Anestesi :

Nama Pasien : ............................................................... L/P Umur : ............................. No. RM : ...........................
Alamat : .......................................................................................................................................................................
 REKAM MEDIS
INSTALASI
RAWAT INAP PERSETUJUAN TINDAKAN RM-IC
RS ‘AISYIYAH
“SITI FATIMAH”
PEMBEDAHAN DAN ANESTESI
TULANGAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : .............................................................................................................
Umur / Jenis Kelamin : ..................... Th/bln/hr. ( L / P )
Alamat : .............................................................................................................
No. RM / Ruang : ................................/ ...........................................................................
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya telah memberikan
P E R S E T U J UA N
Untuk dilakukan tindakan Pembedahan dan Anestesi
Terhadap diri saya sendiri / suami/ istri / ayah / ibu / anak dari :
Nama : .............................................................................................................
Umur / Jenis Kelamin : ..................... Th/bln/hr. ( L / P )
Alamat : .............................................................................................................
No. RM / Ruang : ................................/ ...........................................................................
Yang sifat dan tujuan operasi serta kemungkinan timbulnya akibat-akibat antara lain :
Sembuh, infeksi,cacat, meninggal. Telah dilepaskan sepenuhnya oleh dokter dan telah saya mengerti
seluruhnya
Saya juga menyatakan telah memberikan persetujuan saya untuk suatu perluasan tindakan
operasi, apabila pada waktu pembedahan ternyata diperlukan demi keselamatan jiwa.
Saya menyatakan telah memberikan persetujuan saya untuk tindakan anestesi umum atau local
untuk dapat dilakukan operasi tersebut

Sidoarjo, ............................................................
Dokter yang merawat Yang memberikan pernyataan

...................................... ............................................
Saksi Saksi

........................................ ...........................................
Dokter Anestesi

........................................
 REKAM MEDIS INSTALASI RAWAT INAP
RUMAH SAKIT ‘AISYIYAH
“SITI FATIMAH “
PIMPINAN DAERAH ‘AISYIYAH SIDOARJO
Jl. Raya Kenongo no. 14 (031) 8851840, 8856303 Tulangan Sidoarjo
RM-19
DISCHARGE PLANING
(PERSIAPAN PASIEN PULANG)
Bismillaahirrohmaanirrohim
Waidzaa maridhtu fahuwa yasyfiini
“ Dan bila aku sakit, Dialah Allah yang menyembuhkan”
(QS. As-Syu’ara ayat 80)

Terima kasih kami ucapkan, karena Ibu/Bapak telah mempercayakan kami, Rumah Sakit ‘Aisyiyah
Siti Fatimah dalam memberikan perawatan selama anak / Ibu / Bapak / Saudara / Saudari sakit.
Mohon ma’af bila ada kekurangan dalam pelayanan di Rumah Sakit kami.
Pesan yang harus diperhatikan :
1. Minum obat teratur sesuai aturan
Obat yang harus tetap diminum ; ................................................................................................
.....................................................................................................
2. Diit (makan dan minum sesuai anjuran gizi seimbang)
Makanan yang dilarang : .............................................................................................................
Makanan yang diperbolehkan : ...................................................................................................
3. Pengobatan / perawatan lanjutan di rumah : .................................................................................
4. Follow Up / kontrol di Rumah Sakit ‘Aisyiyah Siti Fatimah :
Tanggal : ................................................. Jam : ....................................................................
5. Pemeriksaan / Penunjang medis yang dilakukan (foto Thorax, Laboratorium, USG,ECG dll) mohon
dibawa saat kontrol
6. Jaga aktifitas, cukup istirahat

Sidoarjo, ..................................................

Perawat / Bidan Pasien / Keluarga Pasien

........................................ ..............................................
 RUMAH SAKIT ‘AISYIYAH
“SITI FATIMAH “
PIMPINAN DAERAH ‘AISYIYAH SIDOARJO
Jl. Raya Kenongo no. 14 (031) 8851840, 8856303 Tulangan Sidoarjo

RM-18B
SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini kami :

Nama : ......................................................(Penderita/keluarga)
Umur : ..................................................................Th / Bln /Hr
Alamat : ...................................................................................
Pekerjaan : ...................................................................................
Pada tanggal, ........................................................ Jam ...................WIB
Meninggalkan RSA Siti Fatimah dengan paksa, walaupun kami belum
sembuh dari sakit. Kami beserta pihak keluarga tidak akan mengajukan
tuntutan terhadap pihak RS apabila terjadi sesuatu hal terhadap diri saya
(sepeninggal dari RS)

Sidoarjo, ....................................
Pihak Keluarga, Yang membuat pernyataan

........................................ ...............................................
Petugas
RSA Siti Fatimah

..................................
 RUMAH SAKIT ‘AISYIYAH
“SITI FATIMAH “
PIMPINAN DAERAH ‘AISYIYAH SIDOARJO
Jl. Raya Kenongo no. 14 (031) 8851840, 8856303 Tulangan Sidoarjo

RM-17C
SURAT KETERANGAN KEMATIAN
Assalamu’alaikum Wr.Wb
Yang bertanda tangan di bawah ini, dokter Rumah Sakit ‘Aisyiyah Siti Fatimah
Tulangan menerangkan dengan sebenarnya bahwa :
Nama : ....................................................................................
Umur : ..............Th / Bln / Hr Jenis Kelamin : L / P
Alamat : ....................................................................................
Bangsa : WNI / WNA
Agama : ....................................................................................
Telah meninggal dunia pada :
Hari / tanggal : ...............................................................................
Jam : ...................................................................WIB
Karena sakit dan bukan sakit menular
Wassalam,

_______________________________
Tanda tangan dan Nama terang Dokter
FORMULIR REKAM MEDIS
RAWAT JALAN
FORMULIR REKAM MEDIS GAWAT
DARURAT
RUMAH SAKIT ANWAR MEDIKA  
JL. Soekarno No.467 Telp.(031)
456789 REKAM MEDIS PASIEN IGD
SURABAYA  
No. Register :
No. RM :
Nama Pasien :
Tanggal Lahir :
Alamat :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Agama :
Jenis Kelamin : Laki-Laki Perempuan
Status Perkawinan : Kawin Belum Kawin
Duda Janda
Dibawah Umur
Cara Masuk Dikirim : Dokter Instansi Lain
Puskesmas Kasus Polisi
RS. Lain Datang Sendiri
Nama Penanggung Jawab Pembayaran :
Alamat :
Keluarga Terdekat :
Tanggal Masuk / Jam :
Tanggal Keluar / Jam :
Ruangan / Kelas :

ANAMNESA
Keluhan Utama :
Riwayat Penyakit Sekarang :

Riwayat Penyakit Dahulu :

Riwayat Alergi Obat : Ada Tidak ada

Tanda Tangan

( )