RUMAH SAKIT

UMUM
KASIH INSANI
Jalan Besar Namorambe No. 10 – 15, Desa Deli Tua, Kecamatan Namorambe, Deli Serdang-Tlp.(061) 42672588-42071766

PERMOHONAN CUTI PERAWATAN

Saya / yang bertanggung jawab terhadap pasien meminta kepada pihak RSU Deli untuk mengijinkan pasien :

Nama : ...........................................................
Tanggal lahir/Umur : ...........................................................
No. Rekam Medik : ...........................................................
Rawat di Ruangan : ...........................................................

Untuk Ijin pulang Sementara / Cuti perawatan karena kepentingan :

......................................................................................................................
Dalam waktu ......... hari (tanggal : ..............s/d ............) / jam(pukul : ...........s/d ...........) coret yang tidak perlu.
Selama berada di luar RSU Kasih Insani di :
..................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................
No Telepon yang bisa dihubungi : ...........................................................................................................

Medan,............/.........../...........

Diketahui oleh DPJP, Pemohon,

(...................................) (...................................)
Formulir ini untuk disimpan dalam Rekam Medis pasien.
Untuk disertai pasien Formulir Istirahat Sakit (lingkari poin cuti).
RM 054/V/2016

RUMAH SAKIT UMUM

Jl.
Telp :
Email :

PERMOHONAN CUTI PERAWATAN

Saya / yang bertanggung jawab terhadap pasien meminta kepada pihak RSU Deli untuk mengijinkan pasien :

Nama : ...........................................................
Tanggal lahir/Umur : ...........................................................
No. Rekam Medik : ...........................................................
Rawat di Ruangan : ...........................................................

Untuk Ijin pulang Sementara / Cuti perawatan karena kepentingan :

......................................................................................................................
Dalam waktu ......... hari (tanggal : ..............s/d ............)/jam(pukul : ...........s/d ...........) coret yang tidak perlu.
 RUMAH SAKIT
UMUM
KASIH INSANI
Jalan Besar Namorambe No. 10 – 15, Desa Deli Tua, Kecamatan Namorambe, Deli Serdang-Tlp.(061) 42672588-42071766

Selama berada di luar RSU Deli beralamat di :

..................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................
No Telepon yang bisa dihubungi : ...........................................................................................................

Medan,............/.........../...........
Diketahui oleh DPJP, Pemohon,

(...................................) (...................................)
Formulir ini untuk disimpan dalam Rekam Medis pasien.
Untuk disertai pasien Formulir Istirahat Sakit (lingkari poin cuti).
RM 054/V/2016
 RUMAH SAKIT
UMUM
KASIH INSANI
Jalan Besar Namorambe No. 10 – 15, Desa Deli Tua, Kecamatan Namorambe, Deli Serdang-Tlp.(061) 42672588-42071766

Deli Serdang,27 September 2019

No : 001/SKP/IX/2019

Perihal : Identifikasi Pasien

Kepada Yth :

Sdri Fornawati Sinaga,Amd.Kep

Di

Tempat

Dengan Hormat,

Dengan ini kami mohon agar kiranya Saudari bersedia menjadi pembicara pada Acara Reedukasi dan
Resosialisasi Identifikas Pasien yang akan kami selenggarakan pada :

Hari / Tanggal : Senin / 30 September 2019

Pukul : 14.00 Wib

Tempat : Aula RSU Kasih Insani

Demikian Surat ini kami sampaikan agar kiranya dapat di bantu

Atas kerja samanya kami ucapkan terima kasih.

Hormat Kami

Ketu SKP Seketaris SKP

dr.Sinta Theodora Tarigan Sri Agustina,Amk