Anda di halaman 1dari 19

SURAT PERNYATAAN

PADA T.A. 2018 TIDAK MENERIMA BANTUAN


Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Resti Sulistia Dewi


: .................................................................................................................................

Alamat Dusun Tegal Gebang RT/RW: 01/07 Sukorejo Bangsalsari


: .................................................................................................................................

Jabatan Kepala Sekolah


: .................................................................................................................................

Dengan ini menyatakan bahwa pada Tahun Anggaran 2018 Raudlatul Athfal Ar-Raihan yang
beralamatkan di Desa Sukorejo Kecamatan Bangsalsari Kabupaten Jember tidak menerima
bantuan dari pemerintah Provinsi Jawa Timur baik melalui Biro Administrasi Kemasyarakatan
Maupun dari SKSD Provinsi Jawa Timur yang lain.

Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya
................, ......, .............. 2018

Pimpinan Lembaga,

( Resti Sulistia Dewi )


SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Resti Sulistia Dewi


: ..........................................................................................................................

Alamat Dusun Tegal Gebang RT/RW: 01/07 Sukorejo Bangsalsari


: ..........................................................................................................................

Jabatan Kepala Sekolah


:...........................................................................................................................

Dengan ini menyatakan bahwa harga satuan yang tertera dalam Rencana Anggaran Biaya
(RAB) Pengadaan Bangku Sekolah telah melalui proses survey harga di beberapa toko /
UD,antara lain :

1. Toko/UD : Fendi Playground MMP Group

No. Telpon : 082257809039

Alamat : Jl. Raya Nasional III, Kembiritan Kec. Genteng Kab. Banyuwangi

Harga : Rp 400.000/set

2. Toko/UD :

No. Telpon :

Alamat :

Harga :
SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Resti Sulistia Dewi


: ..........................................................................................................................

Alamat Dusun Tegal Gebang RT/RW: 01/07 Sukorejo Bangsalsari


: ..........................................................................................................................

Jabatan Kepala Sekolah


:...........................................................................................................................

Dengan ini menyatakan bahwa harga satuan yang tertera dalam Rencana Anggaran Biaya
(RAB) Pengadaan White Board telah melalui proses survey harga di beberapa toko /
UD,antara lain :

3. Toko/UD : Fendi Playground MMP Group

No. Telpon : 082257809039

Alamat : Jl. Raya Nasional III, Kembiritan Kec. Genteng Kab. Banyuwangi

Harga : Rp 750.000

4. Toko/UD :

No. Telpon :

Alamat :

Harga :
SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Resti Sulistia Dewi


: ..........................................................................................................................

Alamat Dusun Tegal Gebang RT/RW: 01/07 Sukorejo Bangsalsari


: ..........................................................................................................................

Jabatan Kepala Sekolah


:...........................................................................................................................

Dengan ini menyatakan bahwa harga satuan yang tertera dalam Rencana Anggaran Biaya
(RAB) Pengadaan Rak Buku telah melalui proses survey harga di beberapa toko / UD,antara
lain :

5. Toko/UD : Fendi Playground MMP Group

No. Telpon : 082257809039

Alamat : Jl. Raya Nasional III, Kembiritan Kec. Genteng Kab. Banyuwangi

Harga : Rp 1.750.000

6. Toko/UD :

No. Telpon :

Alamat :

Harga :
SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Resti Sulistia Dewi


: ..........................................................................................................................

Alamat Dusun Tegal Gebang RT/RW: 01/07 Sukorejo Bangsalsari


: ..........................................................................................................................

Jabatan Kepala Sekolah


:...........................................................................................................................

Dengan ini menyatakan bahwa harga satuan yang tertera dalam Rencana Anggaran Biaya
(RAB) Pengadaan Play Ground telah melalui proses survey harga di beberapa toko /
UD,antara lain :

7. Toko/UD : Fendi Playground MMP Group

No. Telpon : 082257809039

Alamat : Jl. Raya Nasional III, Kembiritan Kec. Genteng Kab. Banyuwangi

Harga : Rp 14.000.000

8. Toko/UD :

No. Telpon :

Alamat :

Harga : Rp 14.000.000
SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Resti Sulistia Dewi


: ..........................................................................................................................

Alamat Dusun Tegal Gebang RT/RW: 01/07 Sukorejo Bangsalsari


: ..........................................................................................................................

Jabatan Kepala Sekolah


:...........................................................................................................................

Dengan ini menyatakan bahwa harga satuan yang tertera dalam Rencana Anggaran Biaya
(RAB) Pengadaan Mangkok Putar telah melalui proses survey harga di beberapa toko /
UD,antara lain :

9. Toko/UD : Fendi Playground MMP Group

No. Telpon : 082257809039

Alamat : Jl. Raya Nasional III, Kembiritan Kec. Genteng Kab. Banyuwangi

Harga : Rp 3.700.000

10. Toko/UD :

No. Telpon :

Alamat :

Harga :
SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Resti Sulistia Dewi


: ..........................................................................................................................

Alamat Dusun Tegal Gebang RT/RW: 01/07 Sukorejo Bangsalsari


: ..........................................................................................................................

Jabatan Kepala Sekolah


:...........................................................................................................................

Dengan ini menyatakan bahwa harga satuan yang tertera dalam Rencana Anggaran Biaya
(RAB) Pengadaan Ayunan Duduk telah melalui proses survey harga di beberapa toko /
UD,antara lain :

11. Toko/UD : Fendi Playground MMP Group

No. Telpon : 082257809039

Alamat : Jl. Raya Nasional III, Kembiritan Kec. Genteng Kab. Banyuwangi

Harga : Rp 2.750.000

12. Toko/UD :

No. Telpon :

Alamat :

Harga :
SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Resti Sulistia Dewi


: ..........................................................................................................................

Alamat Dusun Tegal Gebang RT/RW: 01/07 Sukorejo Bangsalsari


: ..........................................................................................................................

Jabatan Kepala Sekolah


:...........................................................................................................................

Dengan ini menyatakan bahwa harga satuan yang tertera dalam Rencana Anggaran Biaya
(RAB) Pengadaan Alat Peraga telah melalui proses survey harga di beberapa toko /
UD,antara lain :

13. Toko/UD : Fendi Playground MMP Group

No. Telpon : 082257809039

Alamat : Jl. Raya Nasional III, Kembiritan Kec. Genteng Kab. Banyuwangi

Harga : Rp 700.000/set

14. Toko/UD :

No. Telpon :

Alamat :

Harga :
SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Resti Sulistia Dewi


: ..........................................................................................................................

Alamat Dusun Tegal Gebang RT/RW: 01/07 Sukorejo Bangsalsari


: ..........................................................................................................................

Jabatan Kepala Sekolah


:...........................................................................................................................

Dengan ini menyatakan bahwa harga satuan yang tertera dalam Rencana Anggaran Biaya
(RAB) Pengadaan Sofa dan Meja Kantor telah melalui proses survey harga di beberapa toko
/ UD,antara lain :

15. Toko/UD : Fendi Playground MMP Group

No. Telpon : 082257809039

Alamat : Jl. Raya Nasional III, Kembiritan Kec. Genteng Kab. Banyuwangi

Harga : Rp 6.500.000/set

16. Toko/UD :

No. Telpon :

Alamat :

Harga :
SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Resti Sulistia Dewi


: ..........................................................................................................................

Alamat Dusun Tegal Gebang RT/RW: 01/07 Sukorejo Bangsalsari


: ..........................................................................................................................

Jabatan Kepala Sekolah


:...........................................................................................................................

Dengan ini menyatakan bahwa harga satuan yang tertera dalam Rencana Anggaran Biaya
(RAB) Pengadaan Meja kursi guru di kelas dan kantor telah melalui proses survey harga di
beberapa toko / UD,antara lain :

17. Toko/UD : Fendi Playground MMP Group

No. Telpon : 082257809039

Alamat : Jl. Raya Nasional III, Kembiritan Kec. Genteng Kab. Banyuwangi

Harga : Rp 2.250.000/set

18. Toko/UD :

No. Telpon :

Alamat :

Harga :
SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Resti Sulistia Dewi


: ..........................................................................................................................

Alamat Dusun Tegal Gebang RT/RW: 01/07 Sukorejo Bangsalsari


: ..........................................................................................................................

Jabatan Kepala Sekolah


:...........................................................................................................................

Dengan ini menyatakan bahwa harga satuan yang tertera dalam Rencana Anggaran Biaya
(RAB) Pengadaan Lemari Kantor telah melalui proses survey harga di beberapa toko /
UD,antara lain :

19. Toko/UD : Fendi Playground MMP Group

No. Telpon : 082257809039

Alamat : Jl. Raya Nasional III, Kembiritan Kec. Genteng Kab. Banyuwangi

Harga : Rp 1.850.000

20. Toko/UD :

No. Telpon :

Alamat :

Harga :
SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Resti Sulistia Dewi


: ..........................................................................................................................

Alamat Dusun Tegal Gebang RT/RW: 01/07 Sukorejo Bangsalsari


: ..........................................................................................................................

Jabatan Kepala Sekolah


:...........................................................................................................................

Dengan ini menyatakan bahwa harga satuan yang tertera dalam Rencana Anggaran Biaya
(RAB) Pengadaan Etalase telah melalui proses survey harga di beberapa toko / UD,antara
lain :

21. Toko/UD : Fendi Playground MMP Group

No. Telpon : 082257809039

Alamat : Jl. Raya Nasional III, Kembiritan Kec. Genteng Kab. Banyuwangi

Harga : Rp 3.800.000

22. Toko/UD :

No. Telpon :

Alamat :

Harga :
SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Resti Sulistia Dewi


: ..........................................................................................................................

Alamat Dusun Tegal Gebang RT/RW: 01/07 Sukorejo Bangsalsari


: ..........................................................................................................................

Jabatan Kepala Sekolah


:...........................................................................................................................

Dengan ini menyatakan bahwa harga satuan yang tertera dalam Rencana Anggaran Biaya
(RAB) Pengadaan Lemari Piala telah melalui proses survey harga di beberapa toko /
UD,antara lain :

23. Toko/UD : Fendi Playground MMP Group

No. Telpon : 082257809039

Alamat : Jl. Raya Nasional III, Kembiritan Kec. Genteng Kab. Banyuwangi

Harga : Rp 2.100.000

24. Toko/UD :

No. Telpon :

Alamat :

Harga :
SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Resti Sulistia Dewi


: ..........................................................................................................................

Alamat Dusun Tegal Gebang RT/RW: 01/07 Sukorejo Bangsalsari


: ..........................................................................................................................

Jabatan Kepala Sekolah


:...........................................................................................................................

Dengan ini menyatakan bahwa harga satuan yang tertera dalam Rencana Anggaran Biaya
(RAB) Pengadaan Komputer kantor telah melalui proses survey harga di beberapa toko /
UD,antara lain :

25. Toko/UD : House Of Technology

No. Telpon : 08179343177

Alamat : Jl. Kalimantan 14 Jember

Harga : Rp 12.855.000

26. Toko/UD :

No. Telpon :

Alamat :

Harga :
SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Resti Sulistia Dewi


: ..........................................................................................................................

Alamat Dusun Tegal Gebang RT/RW: 01/07 Sukorejo Bangsalsari


: ..........................................................................................................................

Jabatan Kepala Sekolah


:...........................................................................................................................

Dengan ini menyatakan bahwa harga satuan yang tertera dalam Rencana Anggaran Biaya
(RAB) Pengadaan Laptop untuk Guru telah melalui proses survey harga di beberapa toko /
UD,antara lain :

27. Toko/UD :

No. Telpon :

Alamat :

Harga :

28. Toko/UD :

No. Telpon :

Alamat :

Harga :
SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Resti Sulistia Dewi


: ..........................................................................................................................

Alamat Dusun Tegal Gebang RT/RW: 01/07 Sukorejo Bangsalsari


: ..........................................................................................................................

Jabatan Kepala Sekolah


:...........................................................................................................................

Dengan ini menyatakan bahwa harga satuan yang tertera dalam Rencana Anggaran Biaya
(RAB) Pengadaan Printer A3 telah melalui proses survey harga di beberapa toko / UD,antara
lain :

29. Toko/UD :

No. Telpon :

Alamat :

Harga :

30. Toko/UD :

No. Telpon :

Alamat :

Harga :
SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Resti Sulistia Dewi


: ..........................................................................................................................

Alamat Dusun Tegal Gebang RT/RW: 01/07 Sukorejo Bangsalsari


: ..........................................................................................................................

Jabatan Kepala Sekolah


:...........................................................................................................................

Dengan ini menyatakan bahwa harga satuan yang tertera dalam Rencana Anggaran Biaya
(RAB) Pengadaan Proyektor telah melalui proses survey harga di beberapa toko / UD,antara
lain :

31. Toko/UD :

No. Telpon :

Alamat :

Harga :

32. Toko/UD :

No. Telpon :

Alamat :

Harga :
SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Resti Sulistia Dewi


: ..........................................................................................................................

Alamat Dusun Tegal Gebang RT/RW: 01/07 Sukorejo Bangsalsari


: ..........................................................................................................................

Jabatan Kepala Sekolah


:...........................................................................................................................

Dengan ini menyatakan bahwa harga satuan yang tertera dalam Rencana Anggaran Biaya
(RAB) Pengadaan Sound Aktif telah melalui proses survey harga di beberapa toko /
UD,antara lain :

33. Toko/UD :

No. Telpon :

Alamat :

Harga :

34. Toko/UD :

No. Telpon :

Alamat :

Harga :
SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Resti Sulistia Dewi


: ..........................................................................................................................

Alamat Dusun Tegal Gebang RT/RW: 01/07 Sukorejo Bangsalsari


: ..........................................................................................................................

Jabatan Kepala Sekolah


:...........................................................................................................................

Dengan ini menyatakan bahwa harga satuan yang tertera dalam Rencana Anggaran Biaya
(RAB) Pengadaan Bangku Sekolah, meja dan kursi 60 unit telah melalui proses survey
harga di beberapa toko / UD,antara lain :

35. Toko/UD :

No. Telpon :

Alamat :

Harga :

36. Toko/UD :

No. Telpon :

Alamat :

Harga :

Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya untuk di pergunakan sebagaimana
mestinya.
................, ......, .............. 2018

Pimpinan Lembaga,

(Resti Sulistia Dewi)

Anda mungkin juga menyukai