KETERANGAN KELAHIRAN

Nomor : / SKK / / 202

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Hj. Zubaidah Asmuni, S.ST., M.Kes
SIPB : 446 / IPB / 0985 / DPMPTSP / PPK / 2022
Alamat : Jl. KH. Wahid Hasyim No. 1460 RT.37 RW.10
Kel. 5 Ulu Kec. SU I Palembang
Telp : (0711) 510479 Hp. 0811787510

Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan bahwa :

Pada hari ini....................... Tanggal...........................................Pukul....................
Telah lahir seorang bayi :
Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan
Jenis Kelahiran Ke : Tunggal / Kembar 2 / Kembar 3 / Lainnya *
Kelahiran Ke : ..............................................................................................................
Berat Badan : gram
Tinggi Badan : cm
Lingkar Kepala : cm
Lingkar Lengan : cm
Di rumah Sakit / Puskesmas / Pernah Bersalin / Polindes / Rumah Bidan * di
..................................................................................................................................................................
.
Alamat : ..............................................................................................................
Diberi Nama : ..............................................................................................................
Dari Orang Tua
Nama Ayah :...............................................................................................................
Pekerjaan :...............................................................................................................
No. KTP / NIK :..............................................................................................................
Nama Ibu :...............................................................................................................
Pekerjaan :...............................................................................................................
No. KTP / NIK :..............................................................................................................
Alamat : .............................................................................................................
.............................................................................................................
.............................................................................................................
Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan
seperlunya.
Palembang,
Bidan,

Hj. Zubaidah Asmuni, S.ST, M.Kes