Anda di halaman 1dari 1

KETERANGAN LAHIR

Yang bertanda tangan dibawah ini, menerangkan bahwa :

Pada hari ini ........................., tanggal ......................., pukul .......... WIB

Telah lahir seorang bayi :

Jenis Kelamin : Laki-laki/Perempuan


Jenis Kelahiran : Tunggal/Kembar2/Kembar3/Lainnya
Kelahiran ke : ..................
Berat Lahir : ........ gram,
Panjang Badan : ..........cm
Di Rumah Sakit/ Puskesmas / Rumah Bersalin/ Polindes/ Rumah Bidan di
......................................................................................................................
Alamat : Jl. Beringin Rt.01 Kelurahan Watervang
Diberi nama :

Dari Orang Tua :


Nama Ibu : ...................................................... Umur : ............ Tahun
Pekerjaan : ......................................................
NIK : ......................................................
Nama Ayah : ...................................................... Umur : ............ Tahun
Pekerjaan : ......................................................
NIK : .......................................................
Alamat : ...............................................................................................
Kecamatan : ........................................................
Kab.Kota : .......................................................

Lubuklinggau, ...........................
Saksi I Saksi II Penolong Persalinan

(..............................) (...............................) ( Lailamasi, Am.Keb )

Anda mungkin juga menyukai