KETERANGAN LAHIR KETERANGAN LAHIR

Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan bahwa : Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan bahwa :
Pada hari ini .......................tanggal .................................... pukul ....................... Pada hari ini .......................tanggal .................................... pukul .......................
telah lahir seorang bayi : telah lahir seorang bayi :
Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan* Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan*
Jenis Kelahiran : Tunggal / Kembar 2 / Kembar 3 / Lainnya* Jenis Kelahiran : Tunggal / Kembar 2 / Kembar 3 / Lainnya*
Kelahiran Ke : ............................................ Kelahiran Ke : ............................................
Berat Badan : ............................................gram Berat Badan : ............................................gram
Panjang Badan : ............................................cm Panjang Badan : ............................................cm
Di Rumah Sakit / Puskesmas / Rumah Bersalin / Polindes / Rumah Bidan* Di Rumah Sakit / Puskesmas / Rumah Bersalin / Polindes / Rumah Bidan*
........................................................................................................................ ........................................................................................................................
Alamat : ............................................................................................ Alamat : ............................................................................................
............................................................................................ ............................................................................................
Diberi Nama : ............................................................................................ Diberi Nama : ............................................................................................
............................................................................................ ............................................................................................
Dari Orang Tua : Dari Orang Tua :
Nama Ibu : ...........................................................umur...............tahun Nama Ibu : ...........................................................umur...............tahun
Pekerjaan : ............................................................................................ Pekerjaan : ............................................................................................
KTP/NIK No : ............................................................................................ KTP/NIK No : ............................................................................................
Nama Ayah : ...........................................................umur...............tahun Nama Ayah : ...........................................................umur...............tahun
Pekerjaan : ............................................................................................ Pekerjaan : ............................................................................................
KTP/NIK No : ............................................................................................ KTP/NIK No : ............................................................................................
Alamat : ............................................................................................ Alamat : ............................................................................................
Kecamatan : ............................................................................................ Kecamatan : ............................................................................................
Kab/Kota : ............................................................................................ Kab/Kota : ............................................................................................
............................ , Tanggal, ................................. ............................ , Tanggal, ................................

Saksi I Saksi II Penolong Persalinan Saksi I Saksi II Penolong Persalinan

(..............................) (..............................) (............................................) (..............................) (..............................) (............................................)