PAROKI HATI KUDUS YESUS SURABAYA Formulir Permohonan:

Jl. Polisi Istimewa no.15, Surabaya, 60265 Sakramen Baptis (Bayi/ Anak)
Telp. 031-5677845, 031-5688092
Fax. 031-5688093
• Data ditulis dengan huruf Kapital dan jangan disingkat;
• Formulir dan persyaratan diserahkan di secretariat paroki satu minggu sebelum pelaksanaan pembaptisan.

A. DATA CALON BAPTIS

1. Nama (sesuai akte kelahiran) : ..................................................................................
2. Jenis kelamin : Laki-laki / Perempuan
3. Tempat, tanggal lahir : ..................................................................................
4. Umur : ...................................................................................
5. Sekolah : ...................................................................................
6. Nama Baptis yang dipilih : ...................................................................................
B. DATA ORANG TUA
1. Nama Ayah : ............................................. Agama ........................
2. Nama Ibu : ............................................. Agama .........................
3. Alamat Orangtua : ...................................................................................
4. Nomor Telpon :…………………………………..................................
5. Paroki Asal : ...................................................................................
6. Wilayah/ Lingkungan : ...................................................................................
C. DATA WALI BAPTIS
1. Nama lengkap : ...................................................................................
2. Tempat, tgl. Baptis : ...................................................................................
3. Tempat, tgl. nikah gereja : ...................................................................................
D. PELAKSANAAN PEMBAPTISAN
1. Tanggal Pembaptisan : ...................................................................................
2. Tempat Pembaptisan : ..................................................................................
3. Dibaptis Oleh : ...................................................................................
E. PERSYARATAN YANG HARUS DISERAHKAN DI SEKRETARIAT PAROKI:
1. Foto copy akte kelahiran anak.
2. Foto copy surat baptis ayah dan ibu (Terbaru).
3. Foto copy surat perkawinan gereja dari ayah dan ibu.
4. Foto copy surat baptis bapak/ibu wali baptis (Terbaru).
5. Surat keterangan lingkungan (Lihat di halaman balik ini)

Surabaya, ……………………….
Bapak/ Ibu Wali Baptis Pemohon

…………………………………… …………………………………
 SURAT KETERANGAN LINGKUNGAN
(Diisi oleh Ketua Lingkungan)

Nomor Surat :........................

Perihal Surat : ........................

Dengan ini, saya:

nama : .............................................................................................................................
alamat : .............................................................................................................................

selaku Ketua Lingkungan : ...........................................................................................................

wilayah : ..............................................................................................................................
paroki : ..............................................................................................................................

menerangkan dengan sesungguhnya bahwa:

1. ayah calon Baptis (nama) : .............................................................................................
2. ibu calon Baptis (nama) :.............................................................................................
alamat : ..............................................................................................................................
nomor telepon: .............................................................................................................................
adalah benar warga lingkungan kami.

Demikian surat keterangan ini saya buat, semoga dapat dipergunakan dengan semestinya.

Mengetahui, Surabaya, ……………………

Pastor Paroki Ketua Lingkungan

(………………………………..) (……………………………….)
Nama terang, tanda tangan & Stempel Nama terang, tanda tangan & Stempel

NB: Untuk umat dari luar paroki Hati Kudus Yesus Surabaya, dimohon surat dibuat
dengan mengetahui pastor paroki yang bersangkutan.