Formulir II

Contoh Surat Permohonan Pendaftaran Penyehat Tradisional (Pendaftar Baru)

......................, .................. 20.....

Kepada Yth.
Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Nganjuk
Di Nganjuk

Dengan Hormat,
1. Nama : ..................................................................................................
2. Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan
3. Tempat/tanggal lahir
: ..................................................................................................
4. Agama : ..................................................................................................
5. Kewarganegaraan : ..................................................................................................
6. Pekerjaan : ..................................................................................................
7. Pendidikan Formal : ..................................................................................................
8. Nomor telepon : ..................................................................................................
9. Alamat rumah : Jln. ............................................................... No. ...................
RT/RW.....................................................................................
Kelurahan/Desa........................................................................
Kecamatan................................................................................
Kabupaten/Kota .......................................................................
Provinsi....................................................................................
10. Alamat tempat praktik : Jln. .................................................................. No. .................
RT/RW.....................................................................................
Kelurahan/Desa........................................................................
Kecamatan................................................................................
Kabupaten/Kota .......................................................................
Provinsi....................................................................................
11. Cara Perawatan : Ketrampilan / Ramuan / Kombinasi (Coret yang tidak sesuai)

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Terdaftar Penyehat

Tradisional (STPT). Sebagai bahan pertimbangan terlampir :
1. Surat Pernyataan bermaterai Rp. 10.000,-
2. Fotocopy KTP yang masih berlaku sebanyak 1 (satu) lembar
3. Pas photo berwarna terbaru ukuran 4 x 6 cm sebanyak 2 (dua) lembar.
4. Surat Keterangan Lokasi Tempat Praktek dari Lurah/Kepala Desa
5. Surat Pengantar Puskesmas
6. Surat Rekomendasi dari Asosiasi sejenis

Demikian surat permohonan ini atas perhatian dan kebijaksanaannya saya ucapkan terima
kasih.

Pemohon

(..............................)
Contoh Surat Pernyataan Penyehat Tradisional
Formulir III

SURAT PERNYATAAN PENYEHAT TRADISIONAL

Berdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No. 61 Tahun 2016 tentang
Pelayanan Kesehatan Tradisional Empiris, dengan ini saya bertanda tangan dibawah ini
menyatakan sebagai berikut :

1. Nama : ................................................................................................
2. Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan
3. Tempat/tanggal lahir: ..............................................................................................
4. Agama : ..............................................................................................
5. Kewarganegaraan : ..............................................................................................
6. Pekerjaan : .............................................................................................
7. Pendidikan Formal : ..............................................................................................
8. Nomor telepon : ..............................................................................................
9. Alamat Rumah : Jln. ................................................................. No. ..............
RT/RW.................................................................................
Kelurahan/Desa....................................................................
Kecamatan ...........................................................................
Kabupaten/Kota ...................................................................
10. Alamat Praktik : Jln. ................................................................. No. ..............
RT/RW.................................................................................
Kelurahan/Desa....................................................................
Kecamatan ...........................................................................
Kabupaten/Kota ...................................................................
11. Pengalaman praktik :.............tahun
12. Cara Perawatan : Keterampilan / Ramuan / Kombinasi (Coret yang tidak sesuai)
13. Dalam cara perawatan pelayanan kesehatan tradisional empiris, saya:

a. Menggunakan metode / cara :........................................................(sebutkan)

b. Menggunakan ramuan :.........................................................(sebutkan

semua ramuan yang digunakan)

c. Menggunakan alat dan teknologi :.........................................................(sebutkan

semua alat dan teknologi yang digunakan)

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa dalam menyelenggarakan pelayanan

kesehatan tradisional empiris akan mematuhi ketentuan peraturan perundang-undangan.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dalam keadaan sehat akal
maupun pikiran disertai kesanggupan untuk memelihara keindahan, kebersihan dan
ketentraman lingkungan.

........................, .................... 20.....

Pemohon

(.........................................)
 PEMERINTAH KABUPATEN NGANJUK
KECAMATAN PATIANROWO DESA
NGEPUNG
Jln. Raya Ngepung Nomor 1 Kode Pos 64391

SURAT KETERANGAN LOKASI TEMPAT PRAKTIK

Nomor :.................................

Yang bertanda tangan di bawah ini, :

Nama : HENDRA W SAPUTRA
Jabatan : Lurah / Kepala Desa Ngepung

Memberikan keterangan kepada yang tersebut namanya di bawah ini :

1. Nama : ..................................................................................................
2. Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan
3. Tempat/tanggal lahir : ..................................................................................................
4. Agama : ...................................................................................................
5. Kewarganegaraan : ...................................................................................................
6. Pekerjaan : ...................................................................................................
7. Pendidikan Formal : ...................................................................................................
8. Nomor telepon : ...................................................................................................
9. Alamat rumah : Jln............................................................ No............................
RT/RW.......................................................................................
Kelurahan/Desa ..........................................................................
Kecamatan .................................................................................
Kabupaten/Kota ........................................................................

Bahwa sepanjang penelitian dan pengamatan kami selama ini yang bersangkutan
tersebut diatas benar-benar BERLOKASI DI Dukuh Satak Desa Ngepung.

Demikian surat keterangan ini kami berikan kepada yang bersangkutan, untuk diperguna-
kan seperlunya.

Ngepung, 28 Juni 2022

Lurah/Kepala Desa Ngepung

Kecamatan Patianrowo

( Hendra W Saputra)
 PEMERINTAH KABUPATEN NGANJUK
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PATIANROWO
Jl. Raya Ngepung Kode Pos 64391
Telp/Fax (0358) 555169 Email:puskpatianrowo@gmail.com

Nomor:

Yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama : dr. Yusman Effendi
NIP : 197607032006041018
Jabatan : Kepala Puskesmas Patianrowo

Dengan ini memberikan Surat Pengantar Penyehat Tradisional untuk :

1. Nama : ....................................................................................................
2. Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan
3. Tempat/tanggal lahir
: ....................................................................................................
4. Agama : ....................................................................................................
5. Kewarganegaraan : ....................................................................................................
6. Pekerjaan : ....................................................................................................
7. Pendidikan Formal: ....................................................................................................
8. Nomor telepon : ....................................................................................................
9. Alamat rumah : Jln. ............................................................... No.........................
RT/RW .......................................................................................
Kelurahan/Desa ..........................................................................
Kecamatan ..................................................................................
Kabupaten/Kota ..........................................................................
10. Alamat praktik : Jln. ............................................................... No.........................
RT/RW........................................................................................
Kelurahan/Desa ..........................................................................
Kecamatan .................................................................................
Kabupaten/Kota ..........................................................................
11. Cara Perawatan : Keterampilan / Ramuan / Kombinasi (pilih salah satu)
12. Dalam cara perawatan pelayanan kesehatan tradisional empiris, saya :

a. Menggunakan metode / cara :........................................................(sebutkan)

b. Menggunakan ramuan :.........................................................(sebutkan

semua ramuan yang digunakan)

c. Menggunakan alat dan teknologi :.........................................................(sebutkan

semua alat dan teknologi yang digunakan)

Surat pengantar ini dibuat untuk keperluan Pendaftaran sebagai Penyehat Tradisional di
wilayah Kecamatan Patianrowo Kabupaten Nganjuk

Patianrowo, 28 Juni 2022

Kepala Puskesmas Patianrowo

dr. Yusman Effendi

NIP. 197607032006041018
 Formulir XV

Contoh Surat Permohonan Pendaftaran Penyehat Tradisional (Perpanjangan)

......................, .................. 20....

Kepada Yth.
Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Nganjuk
Di Nganjuk

Dengan Hormat,
1. Nama
2. Jenis Kelamin
3. Tempat/tanggal lahir
4. Pekerjaan
5. Pendidikan Formal
6. Nomor Telp./HP
7. Alamat rumah
8. Alamat tempat praktik
9. Cara Perawatan
: ................................................................................................
: Laki-laki / Perempuan
: .................................................................................................
: .................................................................................................
: .................................................................................................
: .................................................................................................
: Jln. ................................................................... No. ...............
RT/RW. ...................................................................................
Kelurahan/Desa........................................................................
Kecamatan...............................................................................
Kabupaten/Kota ......................................................................
Provinsi....................................................................................
: Jln. ................................................................... No. ...............
RT/RW.....................................................................................
Kelurahan/Desa........................................................................
Kecamatan...............................................................................
Kabupaten/Kota ......................................................................
Provinsi....................................................................................
: Ketrampilan / Ramuan / Kombinasi (Coret yang tidak sesuai)

Dengan ini mengajukan permohonan untuk perpanjangan Surat Terdaftar Penyehat

Tradisional (STPT). Sebagai bahan pertimbangan terlampir :
1. STPT lama (Asli dan Fotocopy sebanyak 1 (satu) lembar)
2. Fotocopy KTP yang masih berlaku sebanyak 1 (satu) lembar
3. Pas photo berwarna terbaru ukuran 4 x 6 cm sebanyak 2 (dua) lembar.
4. Surat Pengantar Puskesmas

Demikian surat permohonan ini atas perhatian dan kebijaksanaannya saya ucapkan terima
kasih.

Pemohon

(..............................)