FORMULIR PERMOHONAN REKOMENDASI

IZIN PRAKTEK DOKTER UMUM / Drg / SPESIALIS

Kepada Yth :
Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Sumedang
di
Jalan Kutamaya No. 21 Sumedang

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ..................................................................................................................
Tempat / Tgl Lahir : ..................................................................................................................
Jenis Kelamin : ..................................................................................................................
Dokter / Dokter Spesialis : ..................................................................................................................
Lulusan FK : .....................................................................Tahun : ................................
Alamat Rumah : Jalan :.........................................................................................
RT / RW : ........................................................................................
Desa / Kel : ........................................................................................
Kecamatan : ........................................................................................
Kab / Kota : ........................................................................................
Tempat Bekerja : ...............................................................................................................

Dengan ini mengajukan permohonan Rekomendasi Izin Praktek ke 1 / 2 / 3 / pada alamat :

Nama Sarana Kesehatan : ......................................................................................................

Alamat : Jalan :...........................................................................................
RT / RW : ..............................................................................
Desa / Kel : ..............................................................................
Kecamatan : .............................................................................
Kab / Kota : ..............................................................................

Sebagai syarat saya lampirkan :

1. Foto Copy Rekomendasi IDI / PDGI

2. Foto Copy STR
3. Foto Copy Ijasah Dokter / Drg / Spesialis
4. Foto Copy KTP / Email
5. Foto Copy NPWP
6. Rekomendasi Atasan Langsung
7. Rekomendasi Puskesmas
8. Surat Keterangan Sehat
9. Pas Foto Berwarna 3x4 = 2 Lembar
10. Foto Copy Sertifikat Kompetensi
11. Denah Tempat
12. Denah Ruang Praktek
13. Surat Keterangan Kerja
14. Surat Pernyataan Tempat bagi Praktek Mandiri

Demikian Permohonan ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung jawab.

Sumedang,…………………………….
Hormat saya,

Materai

( …………………………………….. )
 FORMULIR PERMOHONAN
SURAT REKOMENDASI IJIN PRAKTEK

Kepada Yth :
Sejawat Ketua IDI Cabang Sumedang
Perumahan Dago Village Blok A 1
Jl. Gunung Puyuh desa Sukajaya Sumedang Selatan
Kabupaten Sumedang

Dengan ini Saya :

Nama : ..................................................................................................................
Tempat / Tgl Lahir : ..................................................................................................................
Lulusan FK : ..................................................................................................................
Jenis Praktek : ..................................................................................................................
Alamat rumah : ..................................................................................................................

Mengajukan permohonan untuk memperoleh Surat Rekomendasi Ijin Praktek, pada sarana pelayanan
kesehatan berikut :

Nama Sarana Kesehatan : ......................................................................................................

Hari / Pukul : ......................................................................................................
Alamat : ......................................................................................................

Saya mengajukan dengan sebenar-benarnya bahwa saat ini saya tidak sedang menjalani sanksi profesi
dan atau sanksi hukum dalam melaksanakan pekerjaan/ profesinya tidak pernah melakukan tindakan
malpraktek atau pelanggaran kode etik kedokteran sampai saat ini.
Atas perhatian dan bantuannya saya ucapkan terima kasih.

Sumedang,….,…..,20
Pemohon,

( )

Kordinator Wilayah :
Nama : ...................................................
NPA IDI : ...................................................
Alamat : ...................................................
TTD : ...................................................

Harap Menghubungi dr. Bhaktipatria Anoraga ( Komite Rekomendasi Surat Ijin Praktek (SIP) / STR
IDI Cabang Sumedang )
 FORMULIR PERMOHONAN
SURAT REKOMENDASI IJIN PRAKTEK

Kepada Yth :
Sejawat Ketua IDI Cabang Sumedang
Perumahan Dago Village Blok A 1
Jl. Gunung Puyuh Desa Sukajaya Sumedang Selatan
Kabupaten Sumedang

Dengan ini saya :

Nama : ……………………………………………………………………….
Tempat / Tgl Lahir : ……………………………………………………………………….
Lulusan FK : ……………………………………………………………………….
Jenis Praktek : ……………………………………………………………………….
Alamat Rumah : ……………………………………………………………………….

Mengajukan permohonan untuk memperoleh Surat Rekomendasi Ijin Praktek pada sarana pelayanan
kesehatan berikut :

Nama : ……………………………………………………………………….
Hari / Pukul : ……………………………………………………………………….
Alamat : ……………………………………………………………………….

Saya mengajukan dengan sebenar-benarnya bahwa saat ini saya tidak sedang menjalani sanksi profesi
dan atau sanksi hukum apapun yang dikuatkan dengan pernyaratan 2 ( dua ) Dokter / Sejawat sebagai
saksi, serta telah mendapat Ijin / tidak keberatan dari 2 (dua ) Dokter Praktek Umum atau Spesialis
berijin yang terdekat untuk membuka praktek Umum / Spesialis dalam satu tempat yang berdekatan
dengan kedua Dokter tersebut.
Bersama ini saya lampirkan semua persyataan yang diperlukan.
Atas perhatian dan bantuannya saya ucapkan terima kasih.

Sumedang, …., …………………. 20

Pemohon

Materai
Rp. 10.000

( )

Saksi – saksi Ijin Dokter Praktek

1 Nama : …………………………………. 1 Nama : ………………………………….

NPA IDI : …………………………………. No. SIP : ………………………………….
Alamat : ………………………………….. Alamat : …………………………………..
TTD : ………………………………….. TTD : …………………………………..

2 Nama : …………………………………. 2 Nama : ………………………………….

NPA IDI : …………………………………. No. SIP : ………………………………….
Alamat : ………………………………….. Alamat : …………………………………..
TTD : ………………………………….. TTD : …………………………………..