Kepada Yth.

Ketua PERDOSKI Cabang Bandung

Di
Tempat

Dengan Hormat,

Saya yang bertanda tangan di bawah ini

Nama :
No Anggota :
Tempat Praktek :

Menyatakan bahwa pada hari………………..…………..tanggal…………………………………………..

saya sudah tertemu dengan :

Nama :
No. Anggota :
Asal Perdoski : :

dan yang bersangkutan menyatakan bermaksud praktek di ……………………….

Atas perhatiannya saya ucapkan terimakasih.

Ttd