Perihal : Permohonan Surat Izin Praktik

Kepada Yth :
Kepala DPMPTSP
Kabupaten Magelang
Di –
K OTA MUNGKID
Dengan Hormat,

Yang bertanda tangan di bawah ini ,

Nama : ........................................
NIK : ........................................
Alamat : ........................................
Tempat Tgl Lahir : ........................................
Jenis Kelamin : ........................................
Tahun Lulusan : .......................................
Nomor STR : ........................................
Nomor Rekomendasi OP : ........................................................................................
No HP :
Waktu Praktik :

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktik ( SIP ) untuk yang ke ....kali.

Dengan Alamat di : ....................................................................................

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan :

1. Foto copy KTP;
2. Foto copy STR yang diterbitkan dan dilegalisasi asli oleh KKI;
3. Surat pernyataan memiliki tempat praktik atau surat keterangan dari fasilitas pelayanan
kesehatan sebagai tempat praktiknya;
4. Rekomendasi dari Organisasi Profesi sesuai dengan tempat praktiknya;
5. Pas foto ukuran 4 x 6 (background merah) sebanyak 2 lembar;
6. Persetujuan dari atasan langsung bagi dokter atau dokter gigi yang bekerja pada instansi/
fasilitas pelayanan kesehatan pemerintah/ pada instansi/ fasilitas pelayanan kesehatan lain
secara purna tugas.

Demikian atas perhatian bapak /ibu kami ucapkan terima kasih.

Magelang., ..........................
Pemohon,

Dr. ......................
 SURAT PERNYATAAN MEMPUNYAI TEMPAT PRAKTIK

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Alamat :
Pekerjaan : Dokter

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa telah memiliki tempat praktik pada :

Sarana Pelayanan Kesehatan : Praktik Mandiri

Alamat :

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan untuk

dipergunakan sebagaimana mestinya.

Magelang,

Hormat saya,

..........................
 SURAT PERNYATAAN MEMPUNYAI TEMPAT PRAKTIK

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ....................................................
Alamat : ...................................................
NPA IDI : ...................................................
Pekerjaan : .....................................................

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa telah memiliki tempat praktik pada :

Sarana Pelayanan Kesehatan : ...................................................................

Alamat : ...................................................................

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan untuk

dipergunakan sebagaimana mestinya.

Magelang, ...........................

Mengetahui Pimpinan
Sarana Pelayanan Kesehatan Hormat saya,

.............................................. Dr. ...........................

 FORMULIR PERMOHONAN
SURAT REKOMENDASI IZIN PRAKTIK

Kepada Yth :
Sejawat Ketua IDI Cabang
Kabupaten Magelang

Dengan ini saya :

Nama : …………………………………………………….
Tempat,tanggal lahir : …………………………………………………….
Lulusan FK : …………………………………………………….
Jenis Praktik : Dr.Umum / Dr. Spesialis
Anggota IDI Cabang : …………………………………………………….
NPA IDI ( bagi anggota IDI ) : …………………………………………………….
Alamat Rumah : …………………………………………………….
……………………………………………………..
Mengajukan permohonan untuk memperoleh Surat Rekomendasi Izin Praktik, karena saya bermaksud
untuk memohon Surat Izin Praktik baru / memperpanjang SIP pada sarana pelayanan kesehatan berikut :

Nama Sarana Kesehatan : ……………………………………………………..

Alamat : ……………………………………………………..

Saya menyatakan dengan sebenar-benarnya,bahwa pada saat ini saya tidak sedang menjalani sanksi
profesi atau sanksi hukum apapun dikuatkan dengan pernyataan 2 (dua ) orang Dokter/sejawat sebagai
saksi.
Bersama ini saya lampirkan semua persyaratan yang diperlukan, Atas perhatian dan bantuannya ,saya
ucapkan terima kasih
……………………,……………………….
Pemohon

…………………………………………

Saksi pertama :
Nama : ………………………..
NPA IDI : ………………………..
Alamat : ……………………….

Tanda tangan : …………………………

Saksi kedua :
Nama : ………………………..
NPA IDI : ………………………..
Alamat : ……………………….

Tanda tangan : …………………………