SURAT PERNYATAAN AHLI WARIS

Kami yang bertanda tangan di bawah ini, menyatakan dengan sungguhya adalah para ahli waris dar Bpk lr. H.
SUHARTA KARMANIA Kol. (Purn.) (Alm.) Almarhum meninggaI dunia pada han Sabtu. 14 Februari 2015
pukul 16.15 WIB di Bandung. Yang sewaktu hidupnya bertempat tinggal di JI Megarala 40 RT0IR11Q7 kel
Sukarga kec.CKendo – Bandung.
Selama hidupnya Bpk lr. H. SUHARTA KAR/MNIA Kol. (Purn.) (Alm.) menikah dengan Ny KRISTINA, dan
hasil pernikahan tersebut telah melahirkan 3 (tiga) orang anak dengan ahli waris sebagai benkut :
1. Nama KRISDNA Ustri), umur 68 tahun Alarng • JI Megarata 40 RTOVRW37 kel. Sukarga kec.Ggenclo -
Bandung
2. Narna HAN UDI SHENI DATA, ST (Anak Pertama), umur 44 taltun Alamg . JI Megarga 79 RT08,1RW37
kel.Sulearga kec.Cgendo - Bandung
3. Nama UANT1 MAYAUNA Anak Ketlua) umur 43 tahun Alamat JI. Budi Kecubung 19 RT04:13W05 kel
Rancabolang kec.Gedebage - Bandung
4. Nama ARfiN MARANGI (Anak Ketrga) umur 38 tahun Alamat JI Teralogr VI no.25 RTIWRW41 kel
Margasan kec.Buall Batu - Bandung
Dernikian Surat peryataan Ahli Waris ini karni buat dengan sebenamya dihadapan 2 (dua) orang saksi dan apabila di
kemudian hari terjadi sesuatu, maka kami bertanggung gwab sepenuhnya serta membebaskan dan segala tuntutan baik
secara Perdata maupun Pidana terhadap aparat Pemerintah Kota Bandung.
Bandung, 2 Septambs 2015
Para Ahli Waris :
KRISTINA (Istri) …………………..
HANUDI SHENI DATA, ST (Anak Pertama) …………………..
LIANTI MAYALINA (Anak Kedua) …………………..
ARTIN MARANGI (Anak Ketiga) …………………..

Saksi – Saksi :

(……………………………….) (…………………………………)

Mengetahul:
Ketua RW Ketua RT

No.Reg.• ..................................... No Reg ………………………………

Targpat ..................................... Tanggal ………………………………
Tercatat dalam buku Regisler Kecamatan Lurah Sukarala
No.Reg. ………………………… No.Reg. …………………………
Tangget ………………………… Tangget …………………………