SURAT PERNYATAAN AHLI WARIS

Kami yang bertanda tangan di bawah ini, menyatakan dengan sesungguhnya adalah ahli waris dari Zahedi
Gazali Bin Gazali Taib. Almarhum meninggal dunia pada hari Jum’at tanggal 19 Maret 2021 di Indramayu,
Jawa Barat. Almarhum semasa hidup bertempat tinggal di alamat Taman Gatsu Indah Blok D.15 RT 004 / RW
006, Kelurahan Karanganyar – Kecamatan Indramayu – Kabupaten Indramayu, yang juga merupakan tempat
tinggalnya yang terakhir.
Semasa hidupnya Almarhum telah pernah menikah dengan Gusnidar (alm) Binti Alimin dan dari hasil
pernikahan tersebut telah menghasilkan 3 (tiga) orang anak, kemudian menikah lagi dengan Maryati Binti
Suwandra, dengan ahli waris sebagai berikut:
1. Nama : Maryati (istri), umur 60 tahun
Alamat : Taman Gatsu Indah Blok D.15 RT 004 / RW 006, Kelurahan Karanganyar – Kecamatan
Indramayu – Kabupaten Indramayu
2. Nama : Faradila (anak pertama), umur 35 tahun
Alamat : Taman Gatsu Indah Blok D.15 RT 004 / RW 006, Kelurahan Karanganyar – Kecamatan
Indramayu – Kabupaten Indramayu
3. Nama : Azizah (anak kedua), umur 31
Alamat : Jingga Residence D.72, Jalan Raya Ciwastra, kelurahan Mekar Jaya, kecamatan Rancasari,
Kota Bandung
4. Nama : Deny Aulia (anak ketiga), umur 29
Alamat : Taman Gatsu Indah Blok D.15 RT 004 / RW 006, Kelurahan Karanganyar – Kecamatan
Indramayu – Kabupaten Indramayu
Demikian surat kuasa ini kami buat dengan sebenarnya, tanpa ada paksaan dari pihak manapun di hadapan
dua orang saksi. Apabila di kemudian hari terjadi sesuatu, maka kami akan bertanggung jawab sepenuhnya
dari segala tuntutan.

Indramayu, 22 Maret 2021

Para ahli waris,
1. Maryati (istri)
2. Faradila (anak pertama) (Materai Rp.10000,-)
3. Azizah (anak kedua)
4. Deny Aulia (anak ketiga)

Saksi-saksi

(……………………..………) (……………..………………)
Mengetahui,
Ketua RT ………. Ketua RW ……….
Kel. Karanganyar Kel. Karanganyar
No. Reg. ……………………. No. Reg. …………………….
Tanggal ……………………. Tanggal …………………….

(……………………………) (……………………………………)

Tercatat dalam buku Register Kec. Indramayu Lurah Karanganyar

No. Reg. ……………….. No. Reg. ……………………
Tanggal ………………… Tanggal …………………….

(………………………….) (………………………………….)