Bandung, April 2019

Lampiran : 1 (satu) berkas Kepada Yth

Perihal : Permohonan Tanda Tangan Mengetahui 1. Bapak Camat Ngamprah
Domisili terakhir Almarhum dan Atau 2. Bapak Desa Kertajaya
Almarhumah
Di
Padalarang B A N D U N G

Dipermaklumkan dengan hormat bahwa yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Atik Damsyik

Tempat/Tanggal Lahir : Bandung, 1 Juni 1952
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Kampung Pos Wetan RT 004 RW012
Desa Kertamulya Kecamatan Padalarang
Kabupaten Bandung Barat

Saya, atas nama pribadi dan atas nama ahli waris lainnya mengajukan permohonan Tanda Tangan Mengetahui Domisili
terakhir Almarhum H. Mohamad Harlan dan Almarhumah Eulis Juhaeni yang semasa hidupnya terkhir bertempat tinggal di
Jl Gedonglima No 734 RT…… RW…… desa Kertajaya Kecamatan Ngamprah Kabupaten Bandung Barat, telah meninggal
dunia pada hari ………………………… Tanggal …………… dan hari………………tanggal…………… di ...................
Guna melengkapi Pernyataan Ahli Waris yang dibuat oleh kami selaku Ahli Waris sebagai berikut :
1. Surat Pernyataan Bersama Para Ahli Waris diatas materai 6000
2. Surat Pernyataan Dua Orang Saksi atau lebih diatas materai 6000
3. Bagan Kronologis Riwayat Kekeluargaan antar Pewaris dengan Ahli Waris ditandatangani oleh saksi dengan materai
6000
4. Foto copy Surat Kawin almarhum/almarhumah dilegalisir
5. Foto copy Surat/Akta Kematian almarhum/suami dan atau almarhumah/istri dilegalisir
6. Foto copy Surat/Akta Cerai almarhum/almarhumah dilegalisir (apabila bercerai)
7. Foto copy Kartu Tanda Penduduk (KTP) para Ahli Waris yang masih berlaku dan dilegalisir
8. Foto copy Kartu Keluarga (KK) para Ahli Waris yang masih berlaku dan dilegalisir
9. Foto copy Surat Keterangan Kelahiran/Akta Kelahiran para Ahli Waris dilegalisir
10. Foto copy Surat/Akta Kematian anak/para Ahli Waris (apabila telah meninggal dunia),dilegalisir
11. Foto copy KTP 2(dua) orang Saksi yang masih berlaku, dilegalisir
12. Bagi anak angkat dilampirkan foto copy Adopsi dari Pengadilan Negeri, dilegalisir
13. Bukti surat-surat keterangan lain (SPPT PBB Lunas Tahun berjalan)

A.n.Para Ahli Waris

Pemohon

(Atik Damsyik)

SURAT PERNYATAAN DUA ORANG SAKSI

(Keluarga Dari Pihak SUAMI-ISTRI)

Yang bertanda tangan di bawah ini, dua orang saksi masing-masing :

1. Nama :………………………………………………………………………………
Tempat/Tanggal Lahir :………………………………………………………………………………
Pekerjaan :………………………………………………………………………………
Alamat :…………………………………………………..…… RT….. RW…..
Kelurahan ……………….. Kecamatan .............................
Kota ....................
 2. Nama :………………………………………………………………………………
Tempat/Tanggal Lahir :………………………………………………………………………………
Pekerjaan :………………………………………………………………………………
Alamat :…………………………………………………..…… RT….. RW…..
Kelurahan ……………….. Kecamatan ..................
Kota .......................

Berdasarkan keterangan/pernyataan dan sepengetahuan kami (dua orang saksi), bahwa Suami-Istri masing-masing bernama
Almarhum H. Mohamad Harlan Almarhumah Eulis Juhaeni Yang sewaktu hidupnya bertempat tinggal terakhir di Jl
Gedonglima No 734 RT…… RW…… desa Kertajaya Kecamatan Ngamprah Kabupaten Bandung Barat, telah meninggal dunia
pada hari ………………………… tanggal ……………………………………………… di Bandung dan telah meninggal dunia pada hari
………………………… tanggal ……………………………………………… di Bandung, dengan meninggalkan Ahli Waris sebagai berikut :

No. Nama Hubungan Umur Alamat

Keluarga
1 SITI HAWA (Alm) Anak
2 SITI SEWU (Alm) Anak
3 SITI SUNGGUH Anak
4 SITI TUN SUNDARI (Alm) Anak
5 LARA SANTUN Anak
6 IWA KOSIH GAWA Anak
7 PEPEY SAMURAI Anak
8 SITI NASKAH Anak
9 RISTELA Anak
10 ATIK DAMSYIK Anak 67

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenar-sebenarnya, dan apabila pernyataan ini tidak benar, kami selaku saksi
bersedia dituntut sesuai dengan peraturan yang berlaku dan segala akibat hukum yang timbul karenanya akan menjadi
tanggung jawab kami para saksi sepenuhnya serta tidak akan melibatkan aparat Kecamatan Kelurahan, Kecamatan, RT dan
RW.

Bandung, …………………………. 20……..

Yang membuat pernyataan

1. ………………………….. : .............................

Materai
6000

2. …………………..…….. : .............................

Register No. : ............................... Register No. : ...............................

Tanggal : .............................. Tanggal : ..............................
Ketua RT…… Desa Kertajaya Ketua RW….. Desa Kertajaya
Kecamatan Ngamprah Kecamatan Ngamprah
Kabupaten Bandung Barat Kabupaten Bandung Barat
.

(.......................................) (.......................................)

SURAT PERNYATAAN BERSAMA PARA AHLI WARIS

Kami yang bertanda tangan dibawah ini para Ahli Waris dari Almarhum/Almarhumah H. Mohamad Harlan yang meninggal
dunia pada hari ………………………… Tanggal ……………………………………………… di ........................, dengan nama-nama para ahli
waris, sebagai berikut:

No. Nama Hubungan Umur Alamat

Keluarga
1 SITI HAWA (Alm) Anak
2 SITI SEWU (Alm) Anak
3 SITI SUNGGUH Anak
4 SITI TUN SUNDARI (Alm) Anak
5 LARA SANTUN Anak
6 IWA KOSIH GAWA Anak
7 PEPEY SAMURAI Anak
8 SITI NASKAH Anak
9 RISTELA Anak
10 ATIK DAMSYIK Anak 67

1. Bahwa segala sesuatu keterangan/pernyataan bahan bukti administrasi pembuatan surat pernyataan ahli waris, kami
buat dengan sebenarnya telah lengkap dan benar;
2. Bahwa sebagaimana dijelaskan pernyataan 1 (satu) ini, maka apabila dikemudian hari terjadi permasalahan baik dengan
keluarga maupun dengan pihak lain, akibat surat pernyataan ahli waris yang dinyatakan para ahli waris dan ditanda
tangani para ahli waris, kami bertanggung jawab sepenuhnya, dan tidak melibatkan aparat Kecamatan, Kelurahan, RW
dan RT;
3. Bahwa surat pernyataan ini kami buat dalam keadaan sadar, sehat jasmani maupun rohani tanpa paksaan atau
penekanan dari pihak manapun/siapapun, dan tidak ada ahli waris lainnya kecuali kami tersebut diatas, serta apabila
ternyata tidak benar maka segala akibat hukum yang timbul, karenanya akan menjadi tanggung jawab kami para ahli
waris sepenuhnya;
4. Apabila dikemudian hari ternyata pernyataan yang diberikan oleh kami tidak benar, maka kami para ahli waris
bertanggung jawab, dan siap dituntut sesuai dengan peraturan yang berlaku.

Demikian surat pernyataan bersama para ahli waris ini dibuat sebagai kelengkapan pernyataan ahli waris.

Bandung, …………………….. 20………..

Yang membuat pernyataan

1. ………………………………….: ............................

2. ………………………………….: ............................

3. ………………………………….: ............................

4. ………………………………….: ............................

5. ………………………………….: Materai
............................
6000
6. ………………………………….: ............................

7. ………………………………….: ............................

8. ………………………………….: ............................

9. ………………………………….: ............................

10. ………………………………….: ............................

Saksi – saksi :

........................ ........................

Register No. : ............................... Register No. : ...............................

Tanggal : .............................. Tanggal : ..............................
Ketua RW…… Kel………………….. Ketua RT….. RW….. Kel………………………
Kecamatan ........................... Kecamatan ......................
Kota ........................ Kota ..........................
.

(.......................................) (.......................................)
 BAGAN SILSILAH KELUARGA ALMARHUM/ALMARHUMAH

Haji Husen Bin Haji

Abdurahman Hajah Siti Salamah

Haji Muhammad Harlan Suami Istri Elis Juhaeni Binti Haji

Bin Haji Husen Etje

Anak Anak

1. Siti Hawa (alm)

2. Siti Sewu (alm)
3. Siti Sunggung
4. Siti Tun Sundari (alm)
5 Siti Larasantun
6. Iwa Kosih Gawa
7. Pepey Samurai
8. Siti Naskah
9. Ristela
10
Damsik
.
Demikian silsilah keluarga ini dibuat dengan sebenarnya dan berani diangkat sumpah/diajukan ke muka Pengadilan Agama
maupun Pengadilan Negeri, apabila ternyata tidak benar dan segala akibat hukum yang timbul karenanya akan menjadi
tanggung jawab kami para ahli waris serta tidak akan melibatkan aparat Kecamatan, Kelurahan, RW dan RT.

Bandung, ………………………………….. 20………….

Yang membuat pernyataan

1. ………………………………….: ............................

2. ………………………………….: ............................

3. ………………………………….: ............................

4. ………………………………….: ............................
Materai
6000
5. ………………………………….: ............................

6. ………………………………….: ............................

7. ………………………………….: ............................

8. ………………………………….: ............................

9. ………………………………….: ............................

10. ………………………………….: ............................

Saksi – saksi :
........................ ........................

Register No. : ............................... Register No. : ...............................

Tanggal : .............................. Tanggal : ..............................
Ketua RW…… Kel………………….. Ketua RT….. RW….. Kel………………………
Kecamatan ..................... Kecamatan ....................
Kota .................. Kota ................
.

(.......................................) (.......................................)
Register No. : ..............................
Tanggal : ..............................
Kelurahan …………………………..
Lurah

………………………………………………
NIP………………………………………
 SURAT PERNYATAAN AHLI WARIS

Kami yang bertanda tangan dibawah ini menyatakan dengan sesungguhnya adalah para ahli waris dari dari
Almarhum/Almarhumah ………………………. yang telah meninggal dunia pada hari ……………… Tanggal ……………………. Bulan
………………….. Tahun ………………………… (…..-……-20…..) di Bandung, terakhir bertempat tinggal di
Jl…………………………………………….. RT….. RW….. Kelurahan ………………………… Kecamatan ......... Kota ............., semasa
hidupnya Almarhum/Almarhumah ………………………. menikah dengan ………………………………. dan dari pernikahan tersebut
telah melahirkan sebanyak ……. (…………..) anak, dengan ahli waris sebagai berikut:
Hubungan
No. Nama Umur Alamat
Keluarga
1.
2.
3.
4.
5.
6
7
8
9
10

Demikian Surat Pernyataan Ahli Waris ini kami buat dengan sebenarnya, dihadapan 2 (dua) orang saksi, dan apabila
dikemudian hari pernyataan ini tidak benar, maka segala akibat hukum yang timbul karenanya, menjadi tanggungjawab
kami sepenuhnya, tidak akan melibatkan aparat Kecamatan, Kelurahan, RW dan RT.

Bandung, ……………………………………… 20……………

Yang membuat pernyataan
 1. ………………………………….: ............................

2. ………………………………….: ............................

3. ………………………………….: ............................

4. ………………………………….: ............................
Materai
6000
5. ………………………………….: ............................

6. ………………………………….: ............................

7. ………………………………….: ............................

8. ………………………………….: ............................

9. ………………………………….: ............................

10. ………………………………….: ............................

Saksi – saksi :

........................ ........................

Register No. : ............................... Register No. : ...............................

Tanggal : .............................. Tanggal : ..............................
Ketua RW…… Kel………………….. Ketua RT….. RW….. Kel………………………
Kecamatan ................... Kecamatan ...................
Kota ..................... Kota ...................
.

(.......................................) (.......................................)
Register No. : ............................... Register No. : ...............................
Tanggal : .............................. Tanggal : ..............................
Camat ................... Lurah ………………………
Kecamatan .....................

…………………………………………… ………………………………………………
NIP……………………………………… NIP………………………………………
 SURAT KUASA AHLI WARIS
Kami yang bertanda tangan dibawah ini para Ahli Waris dari Almarhum/Almarhumah ……………………….., dengan ini
memberikan kuasa penuh untuk menguruskan tanah peninggalan serta harta warisan dari Almarhum/Almarhumah
……………………….., kepada Saudara tersebut di bawah ini :

1. Nama : Iwa Kosih Gawa (anak dari alm H. Harlan Bin H. Husen)
2.
Tempat/Tanggal Lahir :………………………………………………………………………………
Pekerjaan :………………………………………………………………………………
Alamat :…………………………………………………..…… RT….. RW…..
Kelurahan ……………….. Kecamatan .............................
Kota ....................

3. Nama : Iman Heri Alfiansyah (anak dari alm Siti Tun Sundari)
Tempat/Tanggal Lahir :………………………………………………………………………………
Pekerjaan :………………………………………………………………………………
Alamat :…………………………………………………..…… RT….. RW…..
Kelurahan ……………….. Kecamatan ..................
Kota .......................

4. Nama : Iwan Ahmad Dwikora (mantu dari Siti Naskah)

Tempat/Tanggal Lahir :………………………………………………………………………………
Pekerjaan :………………………………………………………………………………
Alamat :…………………………………………………..…… RT….. RW…..
Kelurahan ……………….. Kecamatan ..................
Kota .......................

Untuk menghadap intansi/badan/orang, mengurus dan menyelesaikan segala sesuatu yang berhubungan dengan hak dan
kewajiban Almarhum Haji Muhammad Harlan Bin Haji Husen serta mengatur pengurusan dan pembagian harta warisan
dari Almarhum kepada Ahli warisnya.

Demikian Surat Kuasa Ahli Waris ini kami buat dengan sebenarnya dalam keadaan sehat jasmani dan rohani, tanpa ada
paksaan dan pengaruh dari pihak manapun. Dan apabila dikemudian hari Surat Kuasa AhliWaris ini tidak benar, maka kami
bersedia menerima sanksi-sanksi sesuai dengan Hukum yang berlaku.

Bandung, ……………………………………… 20……………

Yang membuat pernyataan

1. ………………………………….: ............................
2. ………………………………….: ............................

3. ………………………………….: ............................

4. ………………………………….: ............................
Materai
6000
5. ………………………………….: ............................

6. ………………………………….: ............................

7. ………………………………….: ............................

8. ………………………………….: ............................

9. ………………………………….: ............................

10. ………………………………….: ............................