SURAT PERNYATAAN CERAI

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Jenis Kelamin :
Agama :
Tempat/Tanggal Lahir :
Alamat :

Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menceraikan suami saya :

Nama :
Jenis Kelamin :
Agama :
Tempat/Tanggal Lahir :
Alamat :

Adapun Keputusan Penceraian ini dengan alasan sebagai berikut :

1. Selama berumah tangga kami sering terjadi ketidak cocokan, bahkan sampai keributan didalam rumah tangga.
2. Selama berumah tangga suami saya tidak menjalankan tugas dan kewajiban sebagai layaknya seorang suami.
3. Dalam hal tersebut pada poin 1 dan 2 maka saya menceraikan suami saya karena sudah tidak sanggup lagi
membina rumah tangga dan saya menyatakan habis jodoh.
4. Dalam hal penceraian ini saya tidak berhak atas harta benda rupa tangan yang kami peroleh selama berumah
tangga,melainkan sepenuhnya menjadi hak milik anak-anak kami.
5. Mengenai hak asuh anak yaitu menjadi tanggung jawab kami berdua.
6. Dan apabila dikemudian hari suami saya menikah dengan perempuan lain maka sepenuhnya adalah hak dia dan
saya beserta keluarga tidak mempunyai kewenangan untuk melarang dan menuntut apapun/begitu juga
sebaliknya.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dalam keadaan sadar tanpa ada paksaan atau dorongan dari
pihak lain, dan akan dipergunakan sebagaiman mestinya.

Dibuat : Desa Dirung Sararong

Pada Tanggal : 202

Yang Menceraikan : Yang Diceraikan :

Meterai 6000 Meterai 6000

(..............................) (................................)
SAKSI-SAKSI
Nama Tanda Tangan Nama Tanda Tangan

1. ………………………........(..............................) 1...………………………..(......................)

2. .………………………..….(...............................) 2.………………………….(......................)
MENGETAHUI,
Pembantu PPPN Desa Dirung Sararong KEPALA DESA DIRUNG SARARONG

(MUHAMAD ALBAR) (NOPEN HARTAWAN)