SURAT PERNYATAAN

KEPEMILIKAN USAHA
Yang bertanda tangan di bawah ini :

1 Nama :

2 Tempat tanggal lahir :

3 Umur :

4 Pekerjaan :

5 Alamat :

6 No HP :

Dengan ini menyatakan sebenar-benarnya bahwa saya telah mempunyai

usaha............................................................. sejak tahun .................... yang beralamat
di ........................................................................ untuk mengajukan surat keterangan usaha guna
pinjaman ke bank ................................................

Sehubungan dengan hal tersebut diatas apabila terdapat ketidakbenaran atas surat pernyataan
yang saya buat dengan bukti fisik fakta yang ada beserta lampirannya, maka saya siap menerima
sanksi dan konsekuensi sesuai dengan hukum yang berlaku.

Dan apabila terjadi perasalahan di kemudian hari maka saya akan bertanggungjawab secara
penuh serta tidak akan melibatkan pihak Pemerintah Kelurahan Kroyo, Kecamatan
Karangmalang, Kabupaten Sragen

Demikian surat pernyataan kami buat dengan sungguh-sungguh tanpa ada paksaan dari pihak
lain dan dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Sragen,

Ketua RT.23 RW.03 Yang Membuat Pernyataan

Kebonagung

MIYONO, S.Pd. .............................................

Mengetahui
Lurah Kroyo

.............................................