SURAT PERNYATAAN WALI NIKAH

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama Lengkap :
Bin :
Tempat, Tanggal Lahir :
Warga Negara :
Agama :
Pekerjaan :
Alamat :
Dengan ini menyatakan bahwa saya Benar Telah Menikahkan Adik Kandung Saya yang bernama :
Nama Lengkap : HERNA JUWITA
Bin : (Alm) MANSUR
Tempat, Tanggal Lahir : Bukit kemuning, 20 Maret 1975
Warga Negara : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat : Lingkungan VII Kelurahan Bukit Kemuning
Dengan Seorang Laki – Laki Yang Bernama:

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan apabila dikemudian hari ternyata
pernyataan ini tidak benar, saya bersedia diambil tindakan sesuai Hukum dan Peraturan Perundang-
Undangan yang berlaku di Indonesia.

Yogyakarta,

Yang menyatakan,

Materai
Rp. 10.000

........................................

SAKSI I SAKSI II
Nama : Nama :
Umur : Umur :
Alamat : Alamat :

Tanda Tangan : Tanda Tangan :

Mengetahui :
Ketua RW......... Ketua RT.........

................................... ....................................
Mengetahui
No:………………………………………….
Tgl:………………………………………….
Lurah TERBAN

…………………………….

SURAT PERNYATAAN WALI NIKAH

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama : ……………………………………………………………………………………………………….
Tempat /Tgl. Lahir : ……………………………………………………………………………………………………….
NIK : ……………………………………………………………………………………………………….
Alamat : ……………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………….
Dengan ini menyatakan bahwa yang akan bertindak sebagai wali nikah dalam pernikahan saya adalah :
Nama : ……………………………………………………………………………………………………….
Tempat /Tgl. Lahir : ……………………………………………………………………………………………………….
NIK : ……………………………………………………………………………………………………….
Alamat : ……………………………………………………………………………………………………….
Status Hubungan : ……………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………….
yang akan melangsungkan pernikahan di ..................................................

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan apabila dikemudian hari ternyata
pernyataan ini tidak benar, saya bersedia diambil tindakan sesuai Hukum dan Peraturan Perundang-
Undangan yang berlaku di Indonesia.

Yogyakarta,

Yang menyatakan,

Materai
Rp. 10.000

........................................

SAKSI I SAKSI II
Nama : Nama :
Umur : Umur :
Alamat : Alamat :

Tanda Tangan : Tanda Tangan :

KETUA RT KETUA RW

………………………….. Mengetahui ………………………….

No:………………………………………….
Tgl:………………………………………….
Lurah Terban

……………………………..

SURAT PERNYATAAN WALI HAKIM

Saya yang bertanda tangan dibawah ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa Akad Nikah saya :

Nama : ……………………………………………………………………………………………………….
Tempat /Tgl. Lahir : ……………………………………………………………………………………………………….
NIK : ……………………………………………………………………………………………………….
Alamat : ……………………………………………………………………………………………………….
Pekerjaan : ……………………………………………………………………………………………………….

Dengan Seorang calon mempelai Laki - laki :

Nama : ……………………………………………………………………………………………………….
Tempat /Tgl. Lahir : ……………………………………………………………………………………………………….
NIK : ……………………………………………………………………………………………………….
Alamat : ……………………………………………………………………………………………………….
Pekerjaan : ……………………………………………………………………………………………………….

Akan di langsungkan dengan Wali Hakim.

Adapun sebab dilangsungkan dengan Wali Hakim karena :
Orang tua sudah meninggal dan Kakak Kandung beda Agama.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan apabila dikemudian hari ternyata
pernyataan ini tidak benar, saya bersedia diambil tindakan sesuai Hukum dan Peraturan Perundang-
Undangan yang berlaku di Indonesia.

Yogyakarta,

Yang menyatakan,

Materai
Rp. 10.000

........................................

SAKSI I SAKSI II
Nama : Nama :
Umur : Umur :
Alamat : Alamat :

Tanda Tangan : Tanda Tangan :

Ketua RT......... Ketua RW.........

................................... ....................................

.
Mengetahui :
No:………………………………………….
Tgl:………………………………………….
Lurah Terban

Sigit Kusuma Atmaja, S.S., M.B.A.

NIP. 197609021998031004