PEMERINTAH KABUPATEN TEMPATMU SANA

KECAMATAN MANA SAJA BOLEH

KAMPUNG APA AJAH
SURAT KETERANGAN NIKAH
Nomor : ………………………

Saya yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa ……………. dengan ini menyatakan bahwa :
Nama : …………………………………………………..
Tempat, Tanggal Lahir : ……………………………………………………
Agama : ……………………………………………………
Pekerjaan : ……………………………………………………
Alamat : …………………………………………………….

Benar bahwa yang namanya tersebut di atas adalah suami/istri sah dari
Nama : ……………………………………………………
Tempat, Tanggal Lahir : …………………………………………………..
Agama : …………………………………………………..
Pekerjaan : …………………………………………………..
Alamat : …………………………………………………...

Benar yang namanya tersebut di atas adalah warga Kampung ……………………… Kecamatan …………………
Kabupaten …………………….. dan benar keduanya yang tersebut diatas telah menikah dengan sah sesuai
hukum islam.
Tanggal Nikah : ………………………………………………….
Wali Nikah : ………………………………………………….
Tempat Nikah : …………………………………………………
Dengan Mas Kawin : …………………………………………………

Demikian Surat Keterangan ini kami buat dengan sebenar - benarnya dan jika dikemudian hari terdapat
hal-hal yang tidak sesuai dengan sebenarnya maka kami bersedia diproses secara hokum menurut
undang-undang yang berlaku.

Saksi :
RT ………………………….. materai
RW …………………………. materai

Mengetahui,
Pandeglang, tgl ………………………..

Materai
Kelurahan …………………………………. Kecamatan ……………………………