SURAT PERNYATAAN NIKAH SIRI

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ……………………………………………………………………………
Tempat,Tanggal Lahir : ……………………………………………………………………………
Agama : ……………………………………………………………………………
Status : ……………………………………………………………………………
Pekerjaan : ……………………………………………………………………………
Alamat : ……………………………………………………………………………

Maka dengan ini menyatakan bahwa sebenarnya dan sesungguhnya :

Nama : ……………………………………………………………………………
Tempat,Tanggal Lahir : ……………………………………………………………………………
Agama : ……………………………………………………………………………
Status : ……………………………………………………………………………
Pekerjaan : ……………………………………………………………………………
Alamat : ……………………………………………………………………………
Mas Kawin :
Adalah benar istri sah saya yang telah saya nikahi sah menurut Hukum agama serta
syari’ah Islam pada tanggal : ……………………….. dalam keadaan sadar serta tanpa ada
paksaan dari pihak manapun.
Demikian surat ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya, Dan bilamana dikemudian hari terjadi hal-hal tak benar serta tak
diinginkan, maka bersedia untuk dapat diproses secara hukum menurut undang-undang yang
berlaku dan tidak akan melibatkan pihak manapun.

……………,……………………
Mempelai Pria Wali

……………………………….. ………………………………..
Mempelai Wanita Yang Menyatakan,

……………………………….. ………………………………..