Anda di halaman 1dari 1

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama : ………………………………………………………………………………
Umur : ………………………………………………………………………………
Alamat : ………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………

Menerangkan dengan sebenarnya bahwa :


Nama : ………………………………………………………………………………
Umur : ………………………………………………………………………………
Alamat : ………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
Hubungan keluarga : ………………………………………………………………………………

Menyatakan bahwa menyetujui untuk membayar atas tindakan/pemeriksaan sesuai dengan tarif
PERDA yang berlaku.

Sumberasih, …………………… 20…

Petugas Loket Saksi Yang bertanggung jawab

Anda mungkin juga menyukai