Nama : ……………………………………………………………………………… Umur : ……………………………………………………………………………… Alamat : ……………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………
Menerangkan dengan sebenarnya bahwa :
Nama : ……………………………………………………………………………… Umur : ……………………………………………………………………………… Alamat : ……………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………… Hubungan keluarga : ………………………………………………………………………………
Menyatakan bahwa menyetujui untuk membayar atas tindakan/pemeriksaan sesuai dengan tarif PERDA yang berlaku.