Scribd Logo
Unggah

Selamat datang di Scribd!

  • Surat Pernyataan Vaksin

    Diunggah oleh

    aldi padilah
    27 tayangan1 halaman

    Judul Asli

    SURAT PERNYATAAN VAKSIN

    Hak Cipta

    © © All Rights Reserved

    Format Tersedia

    DOC, PDF, TXT atau baca online dari Scribd

    Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

    Apakah konten ini tidak pantas?

    Laporkan Dokumen Ini

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai DOC, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    27 tayangan1 halaman

    Surat Pernyataan Vaksin

    Diunggah oleh

    aldi padilah

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai DOC, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    dari 1

    SURAT PERNYATAAN BERSEDIA DIVAKSIN

    Yang bertanda tangan di bawah ini saya :

    1. Nama : ……………………………………………………………………………
    Tempat tanggal lahir : …………………………………………………………………………...
    Pekerjaan : …………………………………………………………………………...
    Agama : …………………………………………………………………………...
    No. HP : …………………………………………………………………………..
    Alamat : …………………………………………………………………………...
    …………………………………………………………………………...

    Bahwa selaku Orang Tua / Wali dari :

    2. Nama : ……………………………………………………………………………
    Tempat tanggal lahir : …………………………………………………………………………...
    Pekerjaan : …………………………………………………………………………...
    Agama : …………………………………………………………………………...
    No. HP : …………………………………………………………………………...
    Alamat : …………………………………………………………………………...
    …………………………………………………………………………..

    Hubungan dengan yang akan divaksin : …………………………………………………………………………...

    Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya selaku Orang Tua / Wali tersebut diatas menyetujui
    untuk dilakukan vaksin covid 19

    Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan dengan rasa tanggung jawab yang
    penuh

    Banjar, 2021
    Orang Tua / Wali

    Anda mungkin juga menyukai