122 I

Form Biodata Calon Petugas Pendataan Awal Regsosek

126 I
Contoh Surat Pernyataan Tempat Tinggal
Surat Pernyataan Tempat Tinggal

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : ……………………………….…….…..…..…………..

Tempat/Tanggal Lahir : ………………………………….…..…..……………...

Pekerjaan : …………………………….……..……..………………

Agama : ……………………..…………..……………………….

Jenis Kelamin : ……………..…………………………………………..

Alamat Lengkap : …………………………………………………………..

…………………………..……………………………………….….

…………………………………………………..…….…………….

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya bertempat tinggal di wilayah

Kecamatan………………….…………… Kelurahan ……………………………….

Demikian surat pernyataan tempat tinggal ini dibuat tanpa ada paksaan dari
siapapun dan untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui …………, ………………… 2022

Ketua/Pengurus SLS Yang menyatakan

………………………… …………………………

126 I
 Contoh Surat Pernyataan Memiliki dan Menguasai Penggunaan
Gadget/Tablet/Smartphone
Surat Pernyataan Memiliki, Menguasai dan dapat Menggunakan

Gadget/Tablet/Smartphone

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ………………………………………………
Tempat/Tanggal Lahir : ………………………………………………
Pekerjaan : ………………………………………………
Agama : ………………………………………………
Jenis Kelamin : ………………………………………………
Alamat : ………………………………………………
………………………………………………
Merk & Tipe Handphone : ………………………………………………

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya memiliki, menguasai dan dapat

menggunakan gadget/tablet/smartphone dengan spesifikasi sebagai
berikut: tipe Android; versi Minimal: 4.4 (Kitkat); RAM Minimal: 2 GB;
Internal Memory: Free space minimal 2 GB; memiliki Internal GPS, kamera
berfungsi dengan baik. Demikian surat pernyataan ini dibuat tanpa ada
paksaan dari siapapun dan untuk digunakan sebagaimana mestinya.

…………, ………………… 2022

Yang menyatakan

………………………….

126 I
Contoh Surat Daftar Riwayat Hidup
Daftar Riwayat Hidup

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : …………………………………………………

Tempat/Tanggal Lahir : …………………………………………………

Pekerjaan : …………………………………………………

Agama : …………………………………………………

Jenis Kelamin : …………………………………………………

Status Perkawinan : …………………………………………………

Alamat Lengkap : …………………………………………………

…………………………………………………

Menerangkan dengan sebenarnya:

PENDiDiKAN

1. Tahun ……... s/d ………. : Lulus dari SMA ………………………….

2. Tahun ………. s/d ………. : Lulus dari Universitas ………………………….
PENGALAMAN KERJA

1. Tahun ……... s/d ………. : ……….………………….…………………

2. Tahun ……... s/d ………. : ……….………………………….…………
PENGALAMAN ORGANiSASi

1. Tahun ……... s/d ………. : ……….………………….…………………

2. Tahun ……... s/d ………. : ……….………………….…………………
Demikian daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sebenarnya dan dapat
dipertanggungjawabkan.

…………, ………………… 2022

Hormat Saya

………………………….

128 ]
 Contoh Surat Lamaran Pekerjaan
…………… , ………… 2022

Perihal : Lamaran Pekerjaan

Lampiran : ………… berkas

Kepada Yth.

Kepala Badan Pusat Statistik

Kabupaten/Kota*) …………………………………

Dengan Hormat,

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : …………………………………………………………………….

Tempat, Tanggal Lahir : …………………………………………………………………….

Umur : …………………………………………………………………….

Jenis Kelamin : …………………………………………………………………….

Pendidikan Terakhir : …………………………………………………………………….

Alamat : …………………………………………………………………….

…………………………………………………………………….

Nomor Telepon : …………………………………………………………………….

Sehubungan dengan informasi terkait Rekrutmen Petugas Pendataan Awal

Regsosek, bersama surat ini saya mengajukan permohonan lamaran kerja
sebagai Petugas Pendataan Awal Regsosek sebagai Koseke/PML/PPL*) yang
bertugas di Kecamatan …………………………. Desa/Kelurahan*)
…………………………………..

Untuk melengkapi persyaratan yang diperlukan, saya lampirkan juga berkas-

berkas sebagai berikut:

1. fotokopi ijazah pendidikan terakhir,

128 ]
 2. fotokopi Kartu Tanda Penduduk (KTP)/identitas lainnya ,
3. pas foto ukuran 3x4 cm dan 4x6 cm terbaru,
4. daftar riwayat hidup,
5. surat pernyataan bertempat tinggal, dan
6. surat pernyataan memiliki dan menguasai penggunaan
gadget/tablet/smartphone.

Demikian surat lamaran ini saya sampaikan. Besar harapan saya untuk dapat
diterima dalam pekerjaan ini. Atas perhatian dan kesempatan yang diberikan,
saya ucapkan terima kasih.

Hormat saya,

………………………………………..
*)
coret yang tidak perlu

130 I