Bandar Negeri,…...

September 2022
Perihal : Lamaran Pekerjaan
Lampiran : 1 (Satu) berkas

Kepada Yth.
Kepala Badan Pusat Statistik
Kabupaten Lampung Timur

Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ……………………………………………………………………
Tempat, Tanggal Lahir : ……………………………………………………………………
Umur : ……………………………………………………………………
Jenis Kelamin : ……………………………………………………………………
Pendidikan Terakhir : ……………………………………………………………………
Alamat : ……………………………………………………………………
……………………………………………………………………
Nomor Telepon / HP : ……………………………………………………………………

Sehubungan dengan informasi terkait Rekrutmen Petugas Pendataan Awal Regsosek, Bersama surat
ini saya mengajukan permohonan lamaran kerja sebagai Petugas Pendataan Awal Regsosek sebagai
Koseka/PML/PPL*) yang bertugas di Kecamatan.........................................Desa/Kelurahan
………………………………………

Untuk melengkapi persyaratan yang diperlukan, saya lampirkan juga berkas – berkas sebagai
berikut :
1. Fotocopy ijazah Pendidikan terakhir,
2. Fotocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP) / identitas lainnya,
3. Pas foto ukuran 3x4 cm dan 4x6 cm terbaru,
4. Biodata
5. Daftar Riwayat Hidup,
6. Surat Pernyataan Bertempat Tinggal
7. Surat Pernyataan Memiliki dan Menguasai Penggunaan Gadget/Tablet/Smartphone.
8. Fotokopi buku rekening aktif Bank BRI / BSI*)
Demikian surat lamaran ini saya sampaikan. Besar harapan saya untuk dapat diterima dalam
pekerjaan ini. Atas perhatian dan kesempatan yang diberikan, saya ucapkan terima kasih.
Hormat saya,

…………………………
*) coret yang tidak perlu
 DAFTAR RIWAYAT HIDUP

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ……………………………………………………………………
Tempat/Tanggal Lahir : ……………………………………………………………………
Pekerjaan : ……………………………………………………………………

Agama : ……………………………………………………………………

Jenis Kelamin : ……………………………………………………………………

Status Perkawinan : Belum Kawin / Kawin / Cerai Hidup / Cerai Mati *)

Alamat Lengkap : ……………………………………………………………………

……………………………………………………………………

Menerangkan dengan sebenarnya:

PENDIDIKAN
1. Tahun ………… - ………… : Lulus dari SMA ……………………………………
2. Tahun ………… -………… : Lulus dari Universitas ……………………………..

PENGALAMAN KERJA

1. Tahun …… - ……….: ………………………………………………………………

2. Tahun …… - ……….: ………………………………………………………………
PENGALAMAN ORGANISASI
1. Tahun …… - ……….: ………………………………………………………………
2. Tahun …… - ………: ………………………………………………………………

Demikian daftar Riwayat hidup ini saya buat dengan sebenarnya dan dapat
dipertanggung jawabkan.

Bandar Negeri,…...September 2022

Hormat saya

……………………………………
*) coret yang tidak perlu

SURAT PERNYATAAN MEMILIKI, MENGUASAI DAN DAPAT MENGGUNAKAN

Gadget / Tablet / Smartphone

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : …………………………………………………………………….

Tempat/Tanggal Lahir : …………………………………………………………………….

Pekerjaan : …………………………………………………………………….

Agama : …………………………………………………………………….

Jenis Kelamin : …………………………………………………………………….

Alamat : …………………………………………………………………….

…………………………………………………………………….

Merk & Tipe Handphone : …………………………………………………………………….

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya memiliki, menguasai dan dapat menggunakan
gadget/tablet/smartphone dengan spesifikasi sebagai berikut : Tipe Android; Versi Minimal :
4.4 (Kitkat); RAM Minimal: 2GB; Internal Memory: Free space Minimal 2 GB; memiliki Internal
GPS; kamera berfungsi dengan baik.
Demikian surat pernyataan ini dibuat tanpa ada paksaan dari siapapun dan untuk digunakan
sebagaimana mestinya.

Bandar Negeri,…...September 2022

Yang menyatakan

…………………………
 SURAT PERNYATAAN TEMPAT TINGGAL

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama Lengkap : …………………………………………………………………….

Tempat/Tanggal Lahir : …………………………………………………………………….
Pekerjaan : …………………………………………………………………….
Jenis Kelamin : …………………………………………………………………….
Alamat Lengkap : …………………………………………………………………….
…………………………………………………………………….
…………………………………………………………………….

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya bertempat tinggal di wilayah

Kecamatan ………………….… Kelurahan / Desa ……………………………….

Demikian surat pernyataan tempat tinggal ini dibuat tanpa ada paksaan dari siapapun dan untuk
digunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui Bandar Negeri,........September 2022

Lurah / Kepala Desa / Ketua RW/RT Yang menyatakan

………………………
………... …………………………………..

*) Coret Yang Tidak Perlu

 FORMULIR BIODATA CALON PETUGAS PENDATAAN AWAL
REGISTRASI SOSIAL EKONOMI ( REGSOSEK)

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : …………………………………………………………………….
Tempat / Tanggal Lahir : …………………………………………………………………….
Jenis Kelamin : Laki – Laki Perempuan
Pekerjaan : …………………………………………………………………….
Agama : …………………………………………………………………….
Status Perkawinan : Belum Kawin Cerai Hidup
Kawin Cerai Mati
Pendidikan Tertinggi : …………………………………………………………………….
Nomor HandPhone : …………………………………………………………………….
E-mail : …………………………………………………………………….
NIK : …………………………………………………………………….
NPWP ( jika ada ) : …………………………………………………………………….
Alamat Lengkap : …………………………………………………………………….
…………………………………………………………………….
…………………………………………………………………….

Dengan ini menyatakan sebagai Calon Petugas Pendataan Awal Regsosek

Bandar Negeri, ......... September 2022

Calon Petugas Pendataan Awal Regsosek

Rekomendasi Panitia Tim Rekrutmen Petugas

Catatan / Pertimbangan Lain : Paraf Panitia