…………………………………… ……………………………………
Catatan :
- Penulisan (Nama) agar menggunakan huruf kapiatl (bear)
*) Coret yang tidak perlu
SURAT PERNYATAAN
Nama : ……………………………………………………………………………………………
Tempat/Tanggal Lahir : ……………………………………………………………………………………………
Jenis Kelamin : ……………………………………………………………………………………………
Agama : ……………………………………………………………………………………………
Pekerjaan : ……………………………………………………………………………………………
Alamat : Kp./RT/RW ……………………………… Desa/Kel *) …………………………….…
Kecamatan ………………………………… . Kabupaten …….……...….….……..………..
Dengan ini menyatakan bahwa :
Semua data yang tercantum dalam permohonan akta kelahiran atas nama :
……………………………………………………………………………………………… beserta persyaratan yang
terlampir ; (Surat Keterangan Kelahiran dari Desa, kutipan akta nikah/Duplikat Akta Nikah dari KUA, KTP, Kartu Keluarga dan Keterangan
Kelahiran dari Penolong Kelahiran) sudah saya nyatakan kebenarannya dan tidak akan menuntut kutipan akta kelahiran kedua
apabila terdapat kesalahan dikemudian hari.
Dengan membuktikan data diatas adalah benar, saya sertakan 2 (dua) orang saksi yaitu :
Saksi I N a m a : ……………………………………………………………………………………………
Tempat/Tanggal Lahir : ……………………………………………………………………………………………
Agama : ……………………………………………………………………………………………
Pekerjaan : ……………………………………………………………………………………………
Alamat : Kp./RT/RW ……………………………… Desa/Kel *) …………………………….…
Kecamatan ………………………………… . Kabupaten …….…….….……..
………….…
Saksi II N a m a : ……………………………………………………………………………………………
Tempat/Tanggal Lahir : ……………………………………………………………………………………………
Agama : ……………………………………………………………………………………………
Pekerjaan : ……………………………………………………………………………………………
Alamat : Kp./RT/RW ……………………………… Desa/Kel *) …………………………….…
Kecamatan ………………………………… . Kabupaten …….…….….……..
………….…
( …………………………. ) ( …………………………. )
Demikian surat pernyataan ini saya buat dihadapan dan ditanda tangani oleh 2 (dua) orang saksi dan apabila saya
membuat pernyataan palsu, saya bersedia dituntut sesuai dengan ketentuan peraturan dan perundang undangan yang
berlaku.
Rangkasbitung,…………………………………
Yang membuat pernyataan
Catatan:
……………………………………………………………
…
( …………………………. )
…………………………………………………………… tanda tangan dan nama jelas
…
……………………………………………………………
…
……………………………………………………………
…