SURAT PERNYATAAN PENGUASAAN FISIK

BIDANG TANAH
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : .............................................................................
Tempat/Tgl. Lahir : ....................................Tahun..............................
Pekerjaan : .............................................................................
No. KTP : .............................................................................
Alamat : .............................................................................
Dengan ini menyatakan bahwa saya dengan itikad baik telah menguasai sebidang tanah yang terletak di :
Jalan/RT : …………………………………………………………………………..
Dusun : …………………………………………………………………………..
Desa : …………………………………………………………………………..
Kecamatan : …………………………………………………………………………..
Kabupaten : LOMBOK TIMUR
NIB : …………………………………………………………………………..
Luas : …………………………………………………………………………..
Status Tanah : …………………………………………………………………………..
DipergunakanUntuk : …………………………………………………………………………..
Dengan Batas-batasTanah :
Sebelah Utara : …………………………………………………………………………..
Sebelah Selatan : …………………………………………………………………………..
SebelahTimur : …………………………………………………………………………..
Sebelah Barat : …………………………………………………………………………..
Bidang tanah tersebut saya peroleh dari …………………………………………. Atas dasar ………………………………….
Sejak tahun ………………………………… yang sampai saat ini saya miliki dan kuasai secara terus-menerus dan
- Tidak dijadikan/menjadi suatu jaminan hutang
- Tidak dalam keadaan sengketa
- Tidak merupakan tanah warisan yang belum di bagi
- Belum bersertifikat
- Penguasaan tidak pernah diganggugugat

Surat pernyataan ini saya bubuhkan tanda tangan/cap jempol setelah saya baca dan mengerti isi maksud,
dibuat dengan sebenarnya dan penuh tanggung jawab dan saya bersedia mengangkat sumpah bila diperlukan.
Demikian, dan apabila pernyataan ini tidak benar, saya bersedia dituntut dihadapan pihak berwenang.
Saksi-saksi :
1. Nama : …………………………………………………………………………..
Umur : …………………………………. Tahun …………………………..
Pekerjaan : …………………………………………………………………………..
Alamat : …………………………………………………………………………..
2. Nama : …………………………………………………………………………..
Umur : …………………………………. Tahun …………………………..
Pekerjaan : …………………………………………………………………………..
Alamat : …………………………………………………………………………..
Tandatangan :
……………………… , ………………….. 20…….
1 ...................................................... ( ...................................... ) Hormat kami

2 ...................................................... ( ...................................... )
…………………………………………………..
Reg.No : …………………………………….
Tanggal : …………………………………….

Mengetahui,
KepalaDesa ………………………………………….

……………………………………………………………