SURAT KETERANGAN

NO………………………………….

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : …………………………………………………………………
Alamat : …………………………………………………………………
Jabatan : …………………………………………………………………

Menerangkan dengan sesungguhnya,

Surat tanah berupa

: ......................................................................................................
..................................................................................................…
…………………………………………………………….
…………………………………………………………………
Harga tanah, : Rp………………………………………………………………..
bangunan serta …………………………………………………………………..
tanam tumbuh di …………………………………………………………………..
atasnya

Bahwa tanah tersebut di atasnya terdapat ...........................................................................

dan tanam tumbuh diatasnya.
Bahwa tanah tersebut diperoleh dari …………………………………………………………
Bahwa No. KTP ........................... atas nama ..........………………..……………….…
Adalah satu orang dan sama dengan nama dalam Surat Tanah tersebut di atas.
Bahwa hingga surat ini dibuat, tanah tersebut tidak sedang dalam sengketa, digadaikan,
atau tidak sedang menjadi jaminan/borg atas hutang serta tidak mempunyai kaitan dengan
pihak lain.

Demikianlah Surat Keterangan ini di buat dengan benar dan tanah tersebut dapat
dipergunakan sebagai jaminan atas pinjaman/kredit yang akan diberikan oleh pihak
PT. BANK PERKREDITAN RAKYAT MUSI ARTA LESTARI, Belitang Kabupaten
Ogan Komering Ulu Timur kepada : …………………………………..

Mengetahui ………………….,……………………….
Camat Buay Madang Timur
Reg. No : ……………………………….. Kepala Desa
Tanggal : ………………………………..

(………………………………..)
(………………………………….)
NIP.
 SURAT KETERANGAN
NO………………………………….

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : …………………………………………………………………
Alamat : …………………………………………………………………
Jabatan : …………………………………………………………………

Menerangkan dengan sesungguhnya,

Surat tanah berupa

: ......................................................................................................
..................................................................................................…
…………………………………………………………….
…………………………………………………………………
Harga tanah, : Rp………………………………………………………………..
bangunan serta …………………………………………………………………..
tanam tumbuh di …………………………………………………………………..
atasnya

Bahwa tanah tersebut di atasnya terdapat ...........................................................................

dan tanam tumbuh diatasnya.
Bahwa tanah tersebut diperoleh dari …………………………………………………………
Bahwa No. KTP ........................... atas nama ..........………………..……………….…
Adalah satu orang dan sama dengan nama dalam Surat Tanah tersebut di atas.
Bahwa hingga surat ini dibuat, tanah tersebut tidak sedang dalam sengketa, digadaikan,
atau tidak sedang menjadi jaminan/borg atas hutang serta tidak mempunyai kaitan dengan
pihak lain.

Demikianlah Surat Keterangan ini di buat dengan benar dan tanah tersebut dapat
dipergunakan sebagai jaminan atas pinjaman/kredit yang akan diberikan oleh pihak
PT. BANK PERKREDITAN RAKYAT MUSI ARTA LESTARI, Belitang Kabupaten
Ogan Komering Ulu Timur kepada : …………………………………..

………………….,……………………….

Kepala Desa

(………………………………..)