KOP PUSKESMAS

SURAT TUGAS
NOMOR : ................................................................

Yang bertanda tangan dibawah ini, dengan ini menugaskaskan kepada :

Nama : …………………………………………….

Nip : …………………………………………….

Pangkat Golongan : …………………………………………….

Jabatan : …………………………………………….

Kepeluan : Pelacakan Kasus Melalui Investigasi Kontak

Tempat Tujuan : ……………………………………………

Lama Perjalanan Dinas : 2 (dua) hari

Tanggal berangkat : …………………………………………….

Tanggal kembali : …………………………………………….

Alat Angkut : …………………………………………….

Sumber dana : APBN Tahun 2021

Demikianlah Surat Perintah Tugas ini dibuat untuk dilaksanakan sebagaimana mestinya

DIKELUARKAN DI : ………………………………
PADA TANGGAL : ………………………………
Mengetahui KEPALA PUSKESMAS ……………………………
Tanggal

( Kepala Desa ) ………………………………………………….

NIP.