SURAT KUASA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : …………………………………………………..

Tempat/ Tanggal lahir : …………………………………………………..

Jenis Kelamin : …………………………………………………..

NIK : …………………………………………………..

Alamat : …………………………………………………..

Selanjutnya disebut Pihak Ke-I

Nama : …………………………………………………..

Tempal/Tanggal lahir : …………………………………………………..

Jenis Kelamin : …………………………………………………..

NIK : …………………………………………………..

Alamat : …………………………………………………..

Selanjutnya disebut Pihak Ke-II

Dengan ini memberikan kuasa kepada Pihak Ke-II Untuk mengurus pengambilan BLT Dana
Desa, Bulan ………….., Tahun 2021.
Demikian surat kuasa ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan dapat digunakan sebagaimana
mestinya.

Purwakarta, … , ....………...…2021

Penerima Kuasa Pemberi Kuasa

………………………... Mengetahui ………………………...

Kepala Desa ……………..

( NAMA LENGKAP )