TIDAK MEMILIKI

SURAT PERNYATAAN

Pada hari ini ……………... tanggal ……......... bulan ……………..... tahun ........, yang bertanda tangan di bawah
ini:
Nama : ………………………………………………………………………………………
Nomor Pendaftaran : ………………………………………………………………………………………
Tempat, tanggal lahir : ………………………………………………………………………………………
Asal Sekolah : ………………………………………………………………………………………
Nomor Induk Siswa (NIS) : ………………………………………………………………………………………
Nomor Induk Siswa Nasional (NISN) : ........................................................................................
Alamat rumah : ………………………………………………………………………………………

Benar-benar tidak
1. memiliki Kendaraan Roda 2 *
2. memiliki Kendaraan Roda 4 *
3. memiliki Rumah *
4. memiliki Telp/HP *
5. berlangganan air (PDAM dan sejenisnya) *

Demikian Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.

* silakan hapus poin di atas sesuai data Anda kemudian dicetak masing-masing yang tidak dimiliki.

Dinyatakan di : …………………………………..
Pada tanggal : ……………………………………
Mengetahui, Yang menyatakan,
Orangtua/Wali Calon Mahasiswa

…………………………………… …………………………………………….
orangtua/wali** Nama terang dan tanda tangan**

Ketua RT Tetangga Terdekat

…………………………………… …………………………………………….
Nama terang dan tanda tangan* * Nama terang dan tanda tangan**