SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN MEMBAYAR

Pada hari ini ……………... tanggal ……......... bulan ……………..... tahun ........, yang bertanda tangan di bawah
ini:
Nama : ………………………………………………………………………………………
Nomor Pendaftaran : ………………………………………………………………………………………
Tempat, tanggal lahir : ………………………………………………………………………………………
Asal Sekolah : ………………………………………………………………………………………
Nomor Induk Siswa (NIS) : ………………………………………………………………………………………
Nomor Induk Siswa Nasional (NISN) : ........................................................................................
Alamat rumah : ………………………………………………………………………………………
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
1. Dengan sadar tanpa tekanan, semua data di atas, yang saya isikan melalui internet di website: http://
spmb.uns.ac.id/biodata dan yang dikirimkan ke panitia Registrasi Universitas Sebelas Maret adalah
benar.
2. * Bersedia membayar seluruh biaya pendidikan sesuai dengan ketentuan dan tidak akan menarik
kembali uang yang saya bayarkan [bagi non bidikmisi]
* Bersedia divisitasi dan diverifikasi datanya dan bila tidak layak bersedia membayar seluruh biaya
pendidikan sesuai dengan ketentuan dan tidak akan menarik kembali uang yang saya bayarkan [bagi
bidikmisi]
3. Apabila terbukti pemalsuan dokumen bersedia dikenakan tuntutan sesuai Undang Undang yaitu Pasal
263 Kitab Undang Undang Hukum Pidana tentang pemalsuan dokumen dan dibatal sebagai calon
mahasiswa UNS.
Dinyatakan di : …………………………………..
Pada tanggal : ……………………………………
Mengetahui, Yang menyatakan,
Orangtua/Wali Calon Mahasiswa

Materai Rp. 6.000,-

…………………………………… …………………………………………….
orangtua/wali** Nama terang dan tanda tangan**

Keterangan :
* dihapus salah satu, pilih non bidikmisi atau bidikmisi