SURAT PERNYATAAN

KESEHATAN CALON MAHASISWA BARU UPN “VETERAN” JAKARTA

Pada hari ……………... tanggal ...... bulan ……………... tahun ……., yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama Orangtua/ Wali : ………………………………………………………………………………………
Nomor Pendaftaran Calon Mahasiswa : ………………………………………………………………………………………
Nama Calon Mahasiswa : ………………………………………………………………………………………
Program Studi Diterima : ………………………………………………………………………………………
Tempat, tanggal lahir : ………………………………………………………………………………………
Jalur Masuk : SNBP/SNBT/SEMA*
Asal Sekolah : ………………………………………………………………………………………
Nomor Induk Siswa Nasional (NISN)
: .......................................................................................... Alamat rumah
: ……………………………………………………………………………………… No Handphone
: ………………………………………………………………………………………

Menyatakan :
1. Hasil tes kesehatan yang diunggah adalah benar.
2. dalam hal hasil tes bebas narkotika dan obat/bahan berbahaya menunjukkan calon mahasiswa
baru positif pada Cocaine (COC) dan Marijuana (THC) maka tidak dapat melanjutkan proses
penerimaan mahasiswa baru hasil SNBP Tahun 2023.
3. Khusus calon mahasiswa baru S-1 Kedokteran dan S-1 Farmasi dalam hal hasil tes buta warna
menunjukkan hasil buta warna maka tidak dapat melanjutkan proses penerimaan mahasiswa
baru hasil SNBP Tahun 2023.
4. Bersedia mengundurkan diri apabila hasil tes kesehatan tidak benar.

Demikian Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.

Dinyatakan di : …………………………………..
Pada tanggal : ……………………………………

Mengetahui, Yang menyatakan,

Calon Mahasiswa Orangtua/Wali

Materai Rp10.000,-

…………………………………… …………………………………………….
Nama lengkap dan tanda tangan Nama lengkap dan tanda tangan

*) Coret yang tidak perlu