SURAT PERNYATAAN ORANG TUA / WALI PESERTA DIDIK

DALAM PELAKSANAAN PEMBELAJARAN TATAP MUKA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Orang Tua/Wali :……………………………………………………………

Nomor Induk Kependudukan (NIK) :……………………………………………………………
Tempat Tanggal Lahir :……………………………………………………………
Pekerjaan :……………………………………………………………
Nomor Handphone :……………………………………………………………
Alamat Tempat Tinggal :……………………………………………………………
:……………………………………………………………
Sebagai Orang Tua/Wali dari :

Nama Siswa :……………………………………………………………

Tempat Tanggal Lahir :……………………………………………………………
Kelas :……………………………………………………………
Sekolah : SDS Budi Harapan

Menyatakan bahwa :
1. Mengizinkan peserta didik tersebut diatas untuk mengikuti Pembelajaran Tatap Muka di
SDS BudI Harapan Tahun Pelajaran 2021/2022.
2. Bersedia membimbing dan mengawasi peserta didik tersebut diatas untuk mentaati dan
mematuhi protocol kesehatan dalam pelaksanaan pembelajaran tatap muka.
3. Bersedia mematuhi dan mengikuti peraturan serta Standar Protokol Kesehatan yang telah
diterapkan oleh sekolah.
4. Peserta didik tersebut diatas mengikuti pendidikan sesuai jadwal yang diterapkan oleh sekolah.
5. Siap menerima sanksi jika tidak mengikuti Standar Protokol Kesehatan yang telah ditetapkan
oleh sekolah.

Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh tanggung jawab, agar
dapat dipergunakan sebagainana mestinya.

Jakarta, ………………………..
Yang membuat pernyataan
Orang Tua/Wali

Materai 10.000

*) Coret yang tidak perlu

 SURAT PERNYATAAN ORANG TUA / WALI PESERTA DIDIK
DALAM PELAKSANAAN PEMBELAJARAN TATAP MUKA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Orang Tua/Wali :……………………………………………………………

Nomor Induk Kependudukan (NIK) :……………………………………………………………
Tempat Tanggal Lahir :……………………………………………………………
Pekerjaan :……………………………………………………………
Nomor Handphone :……………………………………………………………
Alamat Tempat Tinggal :……………………………………………………………
:……………………………………………………………
Sebagai Orang Tua/Wali dari :

Nama Siswa :……………………………………………………………

Tempat Tanggal Lahir :……………………………………………………………
Kelas :……………………………………………………………
Sekolah : SDS Budi Harapan

Menyatakan bahwa :
Tidak Mengizinkan peserta didik tersebut diatas untuk mengikuti Pembelajaran Tatap Muka di
SDS Budi Harapan Tahun Pelajaran 2021/2022, dengan alasan :

…………………………………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………………………….

Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh tanggung jawab, agar
dapat dipergunakan sebagainana mestinya.

Jakarta, ………………………..
Yang membuat pernyataan
Orang Tua/Wali

Materai 10.000

Nama lengkap Orangtua/Wali