KOP SEKOLAH

SURAT IZIN KEPALA SEKOLAH

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :...............................
Tempat, Tanggal Lahir :...............................
NIP/ NIK :...............................
Alamat Sekolah :...............................
No. Telp/ Faks Sekolah :...............................
Kepala Sekolah dari :...............................
Nama Lengkap Murid :...............................
Umur dan duduk di Kelas :...............................
Sekolah Asal :...............................
Alamat Rumah Lengkap :...............................
...............................

Sesuai dengan Surat Kepala Dinas Pemuda, Olahraga dan Pariwisata Kabupaten Sanggau
Nomor 427/408/Porapar-B tanggal 9 Juni 2022 tentang Pemanggilan Calon PASKIBRAKA
Kabupaten Sanggau Tahun 2022, dengan ini menyatakan bahwa saya:

1. Memberikan izin sepenuhnya kepada anak didik (Murid) saya sebagaimana tersebut di
atas untuk mengikuti Kegiatan Pendidikan dan Pelatihan Calon Paskibraka Kabupaten
Sanggau Tahun 2022.
2. Tidak menuntut segala sesuatu dan/ atau yang telah ditentukan oleh Panitia
Penyelenggara Kegiatan Pendidikan dan Pelatihan Calon Paskibraka Kabupsten Sanggau
Tahun 2022.

Demikian pernyataan ini saya buat dalam keadaan sadar tanpa tekanan dari pihak manapun
agar dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Yang menyatakan,

Materai
10.000

……………………………….
NIP. …………………………..
 KOP SEKOLAH

SURAT IZIN KEPALA SEKOLAH

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :...............................
Tempat, Tanggal Lahir :...............................
NIP/ NIK :...............................
Alamat Sekolah :...............................
No. Telp/ Faks Sekolah :...............................
Kepala Sekolah dari : SELVIANUS LUAN
Nama Lengkap Murid : SELVIANUS LUAN
Umur dan duduk di Kelas :...............................
Sekolah Asal :...............................
Alamat Rumah Lengkap :...............................
...............................

Sesuai dengan Surat Kepala Dinas Pemuda, Olahraga dan Pariwisata Kabupaten Sanggau
Nomor 427/497/Porapar-B tanggal 15 Juli 2022 tentang Pemanggilan Calon PASKIBRAKA
Cadangan, dengan ini menyatakan bahwa saya:

1. Memberikan izin sepenuhnya kepada anak didik (Murid) saya sebagaimana tersebut di
atas untuk mengikuti Kegiatan Pendidikan dan Pelatihan Calon Paskibraka Kabupaten
Sanggau Tahun 2022.
2. Tidak menuntut segala sesuatu dan/ atau yang telah ditentukan oleh Panitia
Penyelenggara Kegiatan Pendidikan dan Pelatihan Calon Paskibraka Kabupsten Sanggau
Tahun 2022.

Demikian pernyataan ini saya buat dalam keadaan sadar tanpa tekanan dari pihak manapun
agar dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Yang menyatakan,

Materai
10.000

……………………………….
NIP. …………………………..