SURAT IZIN KEPALA SEKOLAH

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ……………………………………………………………………………………….
Tempat, Tanggal Lahir : ……………………………………………………………………………………….
NIP/NIK : ……………………………………………………………………………………….
Alamat Sekolah Lengkap : ……………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………….
No telp/Fax Sekolah : ………………………………………………………………………………………..
Kepala sekolah dari :
Nama Murid/Anak Didik (Lengkap) : …………………………………………………………………………………………
Umur dan duduk di kelas : …………………………………………………………………………………………
Asal Sekolah : …………………………………………………………………………………………
Asal Provinsi ; Kota ; Kecamatan : …………………… ; ……………………………… ; ………………………………
Alamat Rumah Lengkap : …………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………..
Sesuai dengan Surat Panggilan Seleksi Calon Purna Paskibraka Indonesia Madrasah Aliyah
Kota Jakarta Barat 2022 menyatakan bahwa saya selaku Kepala Sekolah memberi izin
sepenuhnya kepada anak didik (murid) saya sebagaimana tersebut di atas untuk mengikuti
Seleksi Calon Purna Paskibraka Indonesia Madrasah Aliyah Kota Jakarta Barat 2022 dan seluruh
rangkaian acara kegiatan Paskibraka Madrasah Aliyah Tingkat Provinsi DKI Jakarta 2022.
Demikian pernyataan ini saya buat dalam keadaan sadar tanpa tekanan dari pihak
manapun agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Yang menyatakan,
Kepala Sekolah

Meterai
Rp 10.000

…..…………………………………
NIP.
Dibubuhi stemple sekolah